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Hemorragias en la segunda mitad del embarazo
resumen
El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna; en el INMP compromete entre el 9 al 15% de todas las gestantes. Se recuerda que se asocia a parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, coagulación intravascular diseminada. En el manejo se requiere con frecuencia transfusiones de sangre y hemoderivados, así como realizar procedimientos quirúrgicos, incluyendo la histerectomía de emergencia. Se hace una revisión de las causas de hemorragias de la segunda mitad del embarazo, haciendo énfasis en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las patologías causantes. Palabras clave: Hemorragia obstétrica, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa.
Hemorrhages of the second half of pregnancy
Hemorragias en la segunda mitad del
embarazo
carlos Pérez-aliaga 1
(^1) Médico Gineco-Obstetra, Médico Asistente del Servicio de Obstetricia C del Instituto Nacional Mayor de San Marcos, Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.
abstRact
Bleeding occurring in the second half of preg- nancy causes important maternal and infant mor- bidity and even mortality; at the Instituto Nacional Materno Perinatal it compromises between 9 and 15% of all gestations. We recall it is associated to premature delivery, abruption placenta, placenta previa, disseminated intravascular coagulation. Treatment frequently requires blood and blood de- rivates transfusions as well as performing surgical procedures, including emergency hysterectomy. This is a review of second half of pregnancy hem- orrhage causes; we emphasize precocious diag- nosis and timely treatment of these pathologies.
Key words: Obstetrical hemorrhage, hemorrhage of the second half of pregnancy, abruption pla- centa, placenta previa.
intRoducción
Debo empezar este artículo mencio- nando que el sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es cau- sante de importante morbilidad e in-
cluso mortalidad perinatal y materna. En el Instituto Nacional Materno Pe- rinatal (INMP) compromete entre 9 y 15% de todas las gestantes. Debemos tener en cuenta que la hemorragia en la segunda mitad del embarazo está asociada a parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perina- tal, además de que también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Por otro lado, tanto el desprendimiento prematuro de la pla- centa (DPP) como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado ma- terno importante, a veces asociado a coagulación intravascular diseminada (CID) -sobre todo los casos de DPP con óbito fetal-, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados. Incluso, el gineco-
obstetra muchas veces debe tomar la decisión de realizar una histerectomía de emergencia. Y, pese a todos los es- fuerzos realizados, nos encontramos con casos de muerte materna. Es por eso que la intención de este artículo de revisión es lograr que las pacientes tengan un diagnóstico precoz y trata- miento oportuno de estas patologías.
En la tabla 1 observamos las causas de hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este caso como una emer- gencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las próximas horas se produzca el parto
carlos Pérez-aliaga
espontáneamente o por decisión mé- dica, y que además pueda ser necesa- ria la transfusión de hemoderivados.
Debemos entonces realizar una eva- luación rápida del estado general de la paciente y el feto, considerando para esto:
Las funciones vitales de la paciente, que nos permitan establecer si existe compromiso hemodinámico.
Evaluación obstétrica: medición de altura uterina, tono y dinámica uteri- na, auscultación de latidos cardiacos fetales.
Especuloscopia, la cual nos permiti- rá definir si la causa del sangrado es de origen ginecológico u obstétrico, además de precisar la cuantía del san- grado
Por otro lado, debemos realizar la anamnesis dirigida a identificar la cau- sa del sangrado, para lo cual debemos preguntar sobre las características del sangrado, forma de inicio, su asocia- ción con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismos, infecciones, relacio- nes sexuales.
Otro aspecto importante para la toma
de decisiones es establecer la edad gestacional, para lo cual considerare- mos la última fecha de menstruación -si esta es confiable- y las ecografías previas, de ser posible del primer tri- mestre, por ser el margen de error menor.
Finalmente, para completar la evalua- ción inicial de la paciente es necesa- rio realizar el estudio ecográfico, tan pronto como sea posible, de manera que nos permita descartar de que se trate de un caso de placenta previa. Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal, porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
Por ser la placenta previa y el des- prendimiento prematuro de placenta las dos patologías que conllevan a la mayor morbimortalidad perinatal e incluso materna, pasaremos a hacer la revisión de las mismas.
placenta pRevia
En el INMP, que es el mayor centro de referencia del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú, se encontró una incidencia de 0,8 a 1,02% de todos los partos ocurridos entre los años 2007 y 2008.
clasificación
- Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI)
- Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI
- Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI
- Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.
etiología A) La presencia de alteraciones en- dometriales y/o miometriales podría condicionar que la zona de implantación placentaria no sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno; estas condiciones las po- demos encontrar en los siguien- tes casos: a. antecedentes de cicatriz uteri- na previa b. legrado uterino c. multiparidad, edad sobre los 35 años d. miomas uterinos e. malformaciones uterinas. B) Aumento relativo de la masa pla- centaria: embarazo gemelar, ta- baquismo y residencia en altura.
cuadro clínico La hemorragia vaginal no se acom- paña de dolor, lo que ocurre en 80% de los casos. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a 20% se puede presentar dinámica ute- rina. En 10% es asintomática. Según Crenshaw, un tercio sangra antes de las 30 semanas de gestación, un tercio entre las 30 y 36 semanas y un tercio después de las 36 semanas. General- mente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la es- tabilidad hemodinámica de la madre está comprometida.
diagnóstico El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y gene- ralmente sin antecedente de trauma- tismos, nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso de placenta previa. Sin embargo, para la confir- mación del diagnóstico es necesaria la ecografía. Hay que tener en cuenta que para hacer el diagnóstico ecográfico de
Tabla 1. Causas de hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Causas de origen obstétrico
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina
- Vasa previa
- Inicio del trabajo de parto
- Desgarros cervicales producidos durante el trabajo de parto Causas de origen ginecológico
- Procesos infecciosos cervicovaginales
- Tumoraciones (pólipos, miomas, neo- plasias)
- Traumatismos en genitales
- Várices vulvovaginales
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la muerte fetal, y en los cuales la sin- tomatología es bastante clara.
Los casos severos, caracterizados por cuadros de instalación brusca, con sangrado vaginal acompañado de do- lor, hipertonía uterina y sufrimiento o muerte fetal, generalmente son fáciles de diagnosticar.
El problema diagnóstico lo tenemos en los casos de instalación insidiosa, en los cuales la paciente puede referir dolor abdominal leve, contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de trabajo de parto o en una amenaza de parto pretérmino (cuan- do los síntomas aparecen antes de las 37 semanas). En otras ocasiones, la paciente acude a la asistencia médica refiriendo solo disminución en los movimientos fetales. En pocas horas, muchos se convierten en desprendi- mientos severos, con compromisos fetal y materno serios.
En estos casos, en los cuales la sinto- matología no es la clásicamente des- crita, debemos ser más acuciosos con los síntomas referidos por la paciente, hacer monitoreo clínico estricto y eva- luación adecuada del bienestar fetal, con ecografía y monitoreo electróni- co fetal de ser posible, porque muchas veces el primer signo de desprendi- miento placentario es el compromiso fetal, que se manifiesta con alteracio- nes de la frecuencia cardiaca fetal.
En la tabla 3 vemos la clasificación clí- nica del DPP.
complicaciones maternas
El shock hipovolémico generalmen- te lo vemos en los casos de sangrado oculto con compromiso fetal. La CID es poco frecuente, pero casi siempre
asociada a los casos severos con muer- te fetal. Otras complicaciones son la insuficiencia renal aguda, metrorragia posparto, útero de Couvelaire, síndro- me de Sheehan.
manejo clínico El manejo dependerá del compro- miso fetal (feto vivo o muerto), edad gestacional y del grado de compromi- so hemodinámico materno: a) Cuando el feto está vivo y tene- mos la alta sospecha de que se trata de un DPP (generalmente hay sufrimiento fetal), el término de la gestación por la vía más rá- pida posible será la medida más adecuada, para los casos de ges- taciones a término. b) En casos de gestaciones pretér- mino, en las cuales se tenga la sospecha de un DPP, pero no esté comprometida la salud fe- tal, ni el estado hemodinámico materno (como casos de ame- naza de parto pretérmino con sangrado transvaginal escaso) se podría tener una conducta expec- tante, con estricto monitoreo de las funciones vitales de la madre y monitoreo electrónico fetal y, ante alteraciones de las mismas, la conducta más adecuada sería una cesárea de emergencia, inde- pendientemente de la edad gesta- cional. c) En los casos más severos, con
feto muerto, generalmente el desprendimiento es superior al 50%; la asociación de CID es 30%. En estos casos, el manejo comprenderá:
- Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso contrario, se procede a realizar cesárea.
- Estabilización hemodinámica, para lo cual usamos cristaloi- des y coloides y, de ser nece- saria, la transfusión de hemo- derivados.
Debemos tener en cuenta que una vez que se produjo la expulsión del feto y la placenta, el útero debe contraer- se para calmar el sangrado. Pero, en los casos más severos de DPP, gene- ralmente con sangrado oculto, nos podemos encontrar con el miometrio totalmente infiltrado por sangre (úte- ro de Couvelaire), lo cual dificulta su capacidad contráctil, además de pre- sentarse en estos casos trastornos de coagulación que pueden agravar la hemorragia posparto; por lo que son necesarios el masaje uterino intenso, el uso de uterotónicos, ligadura de ar- teria hipogástricas e incluso histerec- tomía de emergencia.
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Tabla 3. Clasificación clínica del desprendi- miento prematuro de placenta.
- Grado I: hemorragia escasa o ausente. La mortalidad perinatal no está aumentada.
- Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Hay sufrimiento fetal agudo en más de 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada.
- Grado III: grado II más muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CID 2) sin CID. Los casos de muerte materna se observa en este grupo.
Hemorragias en la segunda mitad del embarazo
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