Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la
Historia Clínica
RM N° 214-2018/MINSA
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor
COMITÉ INSTITUCIONAL DE
HISTORIA CLÍNICA
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Norma Técnica de Salud para Gestión de Historia Clínica: Estructura y Formatos Básicos, Monografías, Ensayos de Medicina
La Norma Técnica de Salud RM N° 214-2018/MINSA relativa a la gestión de la Historia Clínica. Se detalla la estructura básica de la historia clínica, incluyendo secciones como identificación del paciente, registro de atención y información complementaria. Se describen formatos básicos de la historia clínica, como los usados en consulta externa, emergencia y hospitalización. Además, se mencionan formatos especiales como notas de enfermería, hoja de control de medicamentos y gráfica de signos vitales.
Tipo: Monografías, Ensayos
2021/2022
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Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la
Historia Clínica
RM N° 214 - 2018/MINSA
Dra. Marita Castillo Romero Médico Auditor COMITÉ INSTITUCIONAL DE HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
a. Formatos en Consulta externa: En el primer Nivel de atención con población asignada se usan los formatos por ciclos de vida. RECORDAR QUE LAS FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA NO CONSTAN DE UNA SOLA HOJA, INCLUYE:
- Listado de problemas y plan de atención Integral.
- Datos de filiación y antecedentes
- Seguimiento de factores de riesgo
- Hoja de Consulta
1.- Listado de
problemas y plan
de atención
Integral
3.- Seguimiento de factores de riesgo (adolescente, adulto mujer y varón, adulto mayor)
4.- Primera
Consulta y
consulta de
seguimiento
Elementos de la
Historia Clínica de
emergencia:
1.- Número de Historia Clínica 2.- Fecha y hora de atención 3.- Filiación 4.- Anamnesis, enfermedad actual, motivo de consulta 5.- Antecedentes 6.- Examen Físico 7.- Diagnóstico
Elementos de la Historia
Clínica de emergencia:
8.- Exámenes auxiliares 9 .- Plan de trabajo 10.- Tratamiento 11.- Firma y sello del médico tratante Además se incluirá en caso corresponda:
- Hoja de consentimiento informado
- Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico.
- En caso de parto: historia clínica perinatal y Partograma.
Formatos de la Historia Clínica:
Formatos especiales: Notas de enfermería Hoja de control de medicamentos u hoja de control visible Grafica de signos vitales Hoja de Balance Hidroelectrolítico Formato de interconsulta Formatos de anestesia Fichas odonto-estomatológicas Formato de retiro voluntario Formato de Referencia y contra referencia Formato de retiro voluntario Informe de alta