Universidad Bienestar Benito JUárez García
sede- zaachila
FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
CURP:
historial clinico
SEXO:
INFORMANTE: Paciente ( ) Otro:_______________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES(AHF): PARENTESCO:
Diabetes Mellitus sí ( ) No ( ) ____________________
Hipertensión Arterial sí ( ) No ( ) ____________________
Cardiopatía Isquémica sí ( ) No ( ) ____________________
Cáncer sí ( ) No ( ) ____________________
Otros:
Tipo de familia: Nuclear ( ) Extensa ( )
Compuesta ( )
Rol de la madre: ___________________
Familiar responsable del paciente:
___________________________
Disfunción familiar: Sí No
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP):
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________ OCUPACIÓN: _______________________
ESTADO CIVIL: ______________________________ ESCOLARIDAD: _____________________
RELIGIÓN: ______________________________ ALIMENTACIÓN: ____________________
ACTIVIDAD FISICA: _________________ TIPO: ____________________________
HIGIENE PERSONAL: ____________________________________________________________________________________
PROFESIÓN: _____________________________
MASCOTAS: SI ( ) NO ( )
CUANTOS: _______________
ACCESO A SERVICIOS:
AGUA POTABLE: SÍ ( ) NO ( )
ELECTRICIDAD: SÍ ( ) NO ( )
INTERNET: SÍ ( ) NO ( )
DRENAJE: SÍ ( ) NO ( )
COMBUSTIBLE PARA COCINAR: SÍ ( ) NO ( )
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP):
CONSUMO DE ALCOHOL: SI ( ) NO ( ) TIPOS: _______________________________________ ALERGIAS: SI ( ) NO ( )
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD PEDIATRICA COMO: Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Varicela, Tuberculosis, Poliomielitis,
Fiebre reumática, Escarlatina.
ALGUNA VEZ TUVO PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN: SI ( ) NO ( ) ALGUNA CIRUGIA:
