Centros de estudios universitarios Xochicalco (CEUX)
Campus Ensenada Baja California
Materia ginecologia
Historia clínica Sindrome de ovario poliquistico (SOP)
Doctora Ana Sinai Novoa Amano
Alumna: Diana Olvera Ocegueda
5to D
18/10/2021
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Historia clinica COMPLETA de ginecologia, Ejercicios de Medicina
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Tipo: Ejercicios
2020/2021
1 / 6
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Centros de estudios universitarios Xochicalco (CEUX) Campus Ensenada Baja California Materia ginecologia Historia clínica Sindrome de ovario poliquistico (SOP) Doctora Ana Sinai Novoa Amano Alumna: Diana Olvera Ocegueda 5to D 18/10/
Sindrome de ovario poliquistico SOP Ficha de identificación Nombre: María Elena Miroslava Zaldívar Sandoval. Edad: 42 años de edad. Género: Femenino. Ocupación: Ama de casa. Escolaridad: Bachillerato. Lugar y fecha de nacimiento: 30 de septiembre de 1978 en Ensenada B.C. Nacionalidad: mexicana. Lugar de procedencia : Ensenada B.C Lugar y tiempo de residencia: Ensenada B.C (Toda su vida). Dirección: Américas manzana 12 lote 16 lomas de san Fernando. Teléfono: (646) 290-9593. Estado Civil: soltera. Religión: católica. Tipo sanguíneo: Rh O+. Derechohabiencia: Privado. Fuente de información: Directa. Fecha de elaboración: 18/10/ Nombre de quien elaboro: Dra. Diana Olvera Ocegueda. Antecedentes heredo familiares Abuela paterna: Finada a los 60 años de edad por cancer de mama. Abuelo paterno: Finado a los 71 años de edad por IAM. Abuela materna: Finada a los 76 años de edad por DM Abuelo materno: Finado a los 31 años de edad por traumatismo craneoencefálico. Padre: vivo, 62 años de edad, padece de HTA controlada. Madre: Viva, 60 años de edad, padece DM controlada. Tíos: Maternos: 1 femenina de 61 años de edad, aparentemente sana. Paternos: 2 masculino, 65 y 67 años de edad, con HTA controlada.
Digestivo Refiere anorexia. Respiratorio Sin datos patológicos. Cardiovascular Sin datos patológicos. Urinario Sin datos patológicos. Reproductor Refiere disfunción sexual, niega otros síntomas. Linfohematico Sin datos patológicos. Nervioso Refiere cefalea intensa, niega otros síntomas. Endocrino Refiere diaforesis, niega otros datos patológicos. Órganos de los sentidos Refiere alteraciones de la vision, niega otros sintomas. Piel y anexos Refiere cambios en la integridad mama izquierda. Osteomuscular Sin datos patolgicos. Psicológico Refiere alteraciones del sueño y cambios en el estado de ánimo, niega otros síntomas. Exploración física: Signos vitales: T/A 1 20/80mmHg Pulso 75 ppm FR 18rpm FC 73lpm To^ 36.5oC → Interpretación: signos vitales dentro de los parámetros de referencia. Peso 53kg Talla 1.59m Perímetro abdominal 8 0cm IMC 21 kg/m^2 →Interpretación: su IMC fue de 21 , lo que indica que la paciente se encuentra en peso normal. Habitus exterior: Paciente femenina de edad aparente igual a la cronológica, alerta, con Glasgow de 15, orientada en sus 3 esferas (tiempo, lugar y persona), integra con lenguaje claro, coherente y bien articulado, en sedestación, de constitución ectomorfo, bien conformada, marcha ritmica y coordinada, vestimenta de acuerdo a la edad, lugar y epoca del año, no presenta ruidos ni olores que se aparten de lo normal, higiene adecuada. Exploración por regiones Cabeza
A la inspección se observó cráneo mesocéfalo, cabello con crecimiento ginecoide, abundante, de coloración castaño homogéneo, bien distribuido. A la palpación no hubo presencia de endostocis ni exostosis, cabello sedoso, grueso, bien implantado, pulsos temporales con frecuencia de 83x’. Cara: Ovalada, proporcional a la cabeza, simetrica, piel de coloracion blanca tipo 3 homogenea, integra, higienica, deshidratada, sin edema ni lesiones. A la palpacion temperatura tibia homogenea, seca, suave, movil, turgente, grosor de acuerdo a la region. Cuello Cilíndrico, mediano, coloración tipo 3 homogéneo, integro, higiénico, hidratado, bordes definidos. Arcos de movilidad sin limitaciones, a la palpación piel turgente, móvil, grosor de acuerdo con la zona, sensible, sin dolor ni masas, temperatura tibia homogénea, piel suave, pulsos carotideos con frecuencia de 83x’. Tórax A la inspección se observó tórax normolíneo, coloración tipo 3 homogéneo, hidratado, integro e higiénico. Impulso apical presente. A la inspeccion de mamas se encontro mama izquiera mas grande, sin pendulancia, con edema “presencia de piel de naranja”; mama derecha sin alteraciones. A la palpación se encontró piel humectada de temperatura tibia homogénea, suave, grosor de acuerdo a la región, buena movilidad, turgente, sensibilidad conservada, sin dolor. A exploracion de mamas se encontro pequeña tumoracion en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda, de bordes indefinidos, movil, dura, al ordeñamiento del pezon hubo presencia de secrecion rojo sanguineolenta brillante; mama derecha sin alteraciones. A la auscultación presento focos mitral, pulmonar, tricúspideo y aórtico con buena intensidad, 84 latidos x’ y rítmicos. Abdomen: A la inspección se encontró abdomen plano, cicatriz umbilical centrada e invertida, contornos bien definidos, movimientos respiratorios toracoabdominal no forzados y suaves. Piel coloración blanco tipo 3 homogéneo, integro, higiénico, deshidratado. A la auscultación se escucharon 10 ruidos peristálticos por minuto de buena intensidad, sin soplos aórticos o renales. A la percusión cuadrante inferior derecho, superior derecho e izquierdo se escucharon timpánicos y en el cuadrante inferior izquierdo mate. A la palpación piel suave de temperatura tibia homogénea, buena movilidad, turgente, grosor de acuerdo con la región. Extremidades superiores bilateralmente A la inspección se observó coloración tipo 3 homogéneo, integras, deshidratadas e higiénicas, arcos de movilidad sin limitaciones y simétricos, fuerza y tono muscular conservados. A la palpación piel con temperatura tibia homogénea, lisa, turgente, grosor de acuerdo a la región, móvil, pulsos con frecuencia de 83x’ homocrotos, sensibilidad presente, ROT normales.