FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Arely Arias Madrigal

Sexo: Femenino

Religión: católica

Edad: 47 años

Lugar de nacimiento: Península de Atasta,

Carmen, Campeche.

Lugar de residencia actual: Península de

Atasta, Carmen, Campeche.

Escolaridad: Primaria completa

Interrogatorio: directo

Expediente: 22-163

Grupo Sanguíneo: O(+)

Estado civil: Casada

Fecha de nacimiento: 02.05.1976

CURP: AIMA761217MCHNLR09

Fecha de elaboración: 09/05/2023

Ocupación: Empleada del hogar

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Abuela materna: fallecida, desconoce crónico degenerativas.

• Abuelo materno: fallecido, desconoce crónico degenerativas.

• Abuela paterna: fallecida, desconoce causa y crónico degenerativas.

• Abuelo paterno: fallecida, desconoce causa y crónico degenerativas.

• Madre: fallecida por complicaciones secundarias a diabetes tipo 2.

• Padre: vivo, niega crónicos degenerativos.

• Hermanos: Hermano vivo de 55 años, actualmente cursa con síndrome metabólico de más de 3 años de evolución.

• Hijos: 2 hijos y niegan enfermedades crónicas degenerativos.

PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente del municipio de Carmen Campeche, dice habitar en casa propia

en medio urbano, 4 personas cohabitan con ella, refiere entorno tranquilo; casa de material perdurable tipo block y concreto

en paredes, techo de lámina y piso de cemento, baño intradomiciliario, cuenta con todos los servicios básicos en el hogar

como lo son electricidad, agua, gas, alumbrado público y drenajes. Convivencia directa con canino que habita dentro del

hogar, con vacunas al corriente.

Higiene: 2 baños al día con cambio de ropa 2 veces al día e higiene dental 2 veces al día.

Alimentación: Dieta a base de consumo de Pollo 3/7, Res 3/7, Cerdo 2/7, Legumbres 4/7, Mariscos 4/7, Frutas 2/7, Verduras

2/7, tortillas. Refiere consumir 1 litro de agua al día aproximadamente, refiere consumo de coca cola de 800 ml/día

aproximadamente, refiere consumo de aguas frutales de manera diaria, cocina con leña en el exterior de la casa. Se identifica

como una persona con poca o nula actividad física, sedentaria, niega etilismo, tabaquismo y otras toxicomanías. Actualmente

ama de casa.

Inmunizaciones: refiere que cuenta con vacunas completas no corroborado con cartilla de vacunación. Refiere contar con

dos dosis de vacuna contra SARS-CoV2 (ASTRA ZENECA). Niega inmunización anual contra influenza.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades congénitas y propias

de la infancia

Sarampión a los 8 años aproximadamente, varicela a los 14 años

aproximadamente, sin asistencia médica

Antecedente quirúrgico

2 Cesáreas y 1 salpingoclasia

Antecedente traumático

Negados.

Antecedente de transfusión

Preguntados y negados.

HISTORIA CLÍNICA URGENCIAS

Vista previa parcial del texto

¡Descarga Historia Clinica de apendicitis aguda completa y más Transcripciones en PDF de Propedéutica Medica solo en Docsity!

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Arely Arias Madrigal Sexo: Femenino Religión: católica Edad: 47 años Lugar de nacimiento: Península de Atasta, Carmen, Campeche. Lugar de residencia actual: Península de Atasta, Carmen, Campeche. Escolaridad: Primaria completa Interrogatorio: directo Expediente: 22 - 163 Grupo Sanguíneo: O(+) Estado civil: Casada Fecha de nacimiento: 02.05.1 976 CURP: AIMA761217MCHNLR Fecha de elaboración: 09/05/ Ocupación: Empleada del hogar ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuela materna: fallecida, desconoce crónico degenerativas.
Abuelo materno: fallecido, desconoce crónico degenerativas.
Abuela paterna : fallecida, desconoce causa y crónico degenerativas.
Abuelo paterno: fallecida, desconoce causa y crónico degenerativas.
Madre: fallecida por complicaciones secundarias a diabetes tipo 2.
Padre : vivo, niega crónicos degenerativos.
Hermanos: Hermano vivo de 55 años, actualmente cursa con síndrome metabólico de más de 3 años de evolución.
Hijos: 2 hijos y niegan enfermedades crónicas degenerativos. PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente del municipio de Carmen Campeche, dice habitar en casa propia en medio urbano, 4 personas cohabitan con ella, refiere entorno tranquilo; casa de material perdurable tipo block y concreto en paredes, techo de lámina y piso de cemento, baño intradomiciliario, cuenta con todos los servicios básicos en el hogar como lo son electricidad, agua, gas, alumbrado público y drenajes. Convivencia directa con canino que habita dentro del hogar, con vacunas al corriente. Higiene: 2 baños al día con cambio de ropa 2 veces al día e higiene dental 2 veces al día. Alimentación: Dieta a base de consumo de Pollo 3/7, Res 3/7, Cerdo 2/7, Legumbres 4/7, Mariscos 4/7, Frutas 2/7, Verduras 2/7, tortillas. Refiere consumir 1 litro de agua al día aproximadamente, refiere consumo de coca cola de 800 ml/día aproximadamente, refiere consumo de aguas frutales de manera diaria, cocina con leña en el exterior de la casa. Se identifica como una persona con poca o nula actividad física, sedentaria, niega etilismo, tabaquismo y otras toxicomanías. Actualmente ama de casa. Inmunizaciones: refiere que cuenta con vacunas completas no corroborado con cartilla de vacunación. Refiere contar con dos dosis de vacuna contra SARS-CoV2 (ASTRA ZENECA). Niega inmunización anual contra influenza. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades congénitas y propias de la infancia Sarampión a los 8 años aproximadamente, varicela a los 14 años aproximadamente, sin asistencia médica Antecedente quirúrgico 2 Cesáreas y 1 salpingoclasia Antecedente traumático Negados. Antecedente de transfusión Preguntados y negados.

HISTORIA CLÍNICA URGENCIAS

Alérgicos Alérgica a las penicilinas. Crónico degenerativas Diabetes mellitus tipo II de 2 años de evolución tratada con metformina y glibenclamida, y tratamientos naturistas, no recuerda dosis exacta. Hospitalizaciones previas Negadas. Antecedentes gineco-obstétricos Menarca a los 13 años, inicio de vida sexual activa a los 16 años, fecha de última menstruación 19/04/23, tres gestaciones, cero partos, dos cesáreas, 1 aborto, su método de planificación familiar hasta los 27 años fue toma de anticonceptivos. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino de 47 años llega al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal localizado en el epigastrio, tipo cólico de leve intensidad con evolución de 24 horas, que disminuye a la ingesta de ibuprofeno. Posterior a ello y hace 5 horas aproximadamente, el cuadro de dolor se exacerba, localizado en la fosa iliaca derecha, tipo cólico y continuo intenso, con un valor de escala de EVA de 9/10. Aumentando al ser acompañado de náuseas y vomito en 3 ocasiones. Presenta fiebre de 38.5°C y el dolor se incrementa al caminar y toser. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Vista : Niega uso de lentes correctivos, visión borrosa bilateral de inicio súbito con episodios de manera esporádica, niega lagrimeos, niega fotofobia y epifora. Niega, xeroftalmia, escotomas.
Auditivo : niega hipoacusia, acufenos, tinitus, anacusia, paracusia, hiperacusia, otorrea, otorragia, otalgia.
Olfatorio : niega rinorrea, cacosmia, anosmia, hiperosmia, parosmias, rinorragia, epistaxis, hiposmia, disosmia.
Gusto : niega aftas, ageusia, gingivitis, odinofagia, glositis, hipogeusia, piorrea, gingivorragia, placas dentales superiores e inferiores desde hace 10 años. Respiratorio: Niega disnea y dolor torácico incapacitante, de predominio diurno. Niega rinorrea, epistaxis o congestión nasal, tos, taquipnea; niega expectoración, hemoptisis, sin sibilancias audibles, estertores a distancia, estornudos, prurito y obstrucción nasal, rinolalia, disfonía. Cardiovascular: Niega taquicardias, bradicardias, anemia, ortopnea; no se identifican palpitaciones, dolor precordial, cefalea, mareos, vértigo, acúfenos, tinnitus, niega síncope, lipotimias, somnolencia, edema, acroparestesias, hipotensión ortostática, calambres en reposo o en marcha, niega palidez de extremidades, niega tortuosidad venosa, varices, edema, hipertermia o plétora. Digestivo: En la inspección presenta abdomen plano. Cicatriz umbilical central, sin secreciones, no presenta fistulas, hernias, eventraciones, diástasis de rectos ni circulación colateral. En la auscultación ruidos hidroaéreos presentes de 6 por minuto, no se auscultan soplos. Durante la percusión: Matidez hepática conservada Palpación: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de fosa iliaca derecha +++/4, Signo de Mac Burney (+), Signo obturador (+), Signo de Blumberg (+). Renal y urinario: niega dolor lumbar o en flancos con relación a la micción, niega anuria, oliguria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, orina de color amarillo claro, chorro bífido, micción con demanda de 5 a 6 veces al día, chorro de salida fácil, niega edema, orina sin olor, orina concentrada y secreción uretral, niega incontinencia, tenesmo y goteo terminal, cuantificación de 600 cc en el último turno con una función renal conservada. Sistema endócrino: Refiere haber tenido un desarrollo de caracteres sexuales adecuados de acuerdo con sexo y edad. Poliuria y polidipsia negadas, se interroga y niega respecto a polifagia, sin datos de bocio. Niega intolerancia al frío o al calor, hipo e hiperactividad, xerodermia, exoftalmos, caída de vello o pelo, hirsutismo, refiere haber mantenido su peso los últimos seis meses, niega galactorrea, alteraciones menstruales, taquicardia, acné, cambios de coloración en piel o pelo, distribución anormal de grasa corporal de predominio abdominal, sin datos de edema y ascitis. Niega temblores ni datos de bochornos o ruborización. Piel y anexos: Refiere vello corporal muy escaso, se observan uñas sin esmalte y sin alteraciones como hundimientos, cambios en la coloración o bultos, niega eritema, prurito, ardor, úlceras, ronchas, petequias, sin datos de hipersensibilidad, hiposensibilidad, niega presencia de masas, cambios de textura, nódulos, exantemas. Niega presencia de ectoparásitos. Aparato musculoesquelético: Fuerza muscular con capacidad para realizar actividades, Daniels 4/5, con leve disminución y limitación de la movilidad, Niega hipotonía; niega mialgias, artralgias, dolor óseo, alteraciones en la marcha, hipotrofia, hipertrofia, atrofia, debilidad, rigidez, luxaciones, sin fracturas actuales, niega rigidez matutina ni datos de fenómeno de Raynaud. Sistema nervioso: Niega cefaleas, parestesia, niega parálisis, temblores, tics, corea, vértigo, mareos, alteraciones en la marcha, sin alteraciones en la conciencia, con ciclo vigilia-sueño adecuado, convulsiones, niega alteraciones visuales, dolor ocular, hipoacusia, anacusia, acúfenos, otalgia, mareos, hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia, disgeusia, niega síncopes,

Inferiores: Sin presencia de edema ni atrofia, llenado capilar menor de 3 segundos, simétricas, resto sin alteraciones, Godete negativo, pulsos distales disminuidos, sin deformidades, sin compromiso neurovascular, sensibilidad y fuerza conservadas, dedos completos y uñas sin alteraciones, flexión, extensión, rotación interna y rotación externa de cadera y rodilla sin alteraciones, flexión plantar y dorsiflexión del pie sin alteraciones, maniobra de cajón para rótula que se puede llevar a cabo sin dificultad, sin presencia de lesión de ligamentos. Piel: tegumentos adecuados respecto a tono y coloración, aparentemente bien hidratada, temperatura normal, elasticidad, grosor, movilidad conservada de acuerdo con edad, no se aprecian ni palpan pápulas, máculas, nódulos, vesículas, ampollas, pústulas, quistes, costras, erosión, úlcera. Distribución de vello, implantación, pigmentación y cantidad moderado a su edad, uñas con color y forma adecuadas. PARES CRANEALES:

Olfatorio: Sin trastornos de la olfacción, narinas permeables, identifica olor a gel alcohol.
Óptico: Visión de cerca y lejos sin alteraciones, adecuada visión conforma a la edad.
Oculomotor o Motor ocular común: reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados. Movimientos del párpado superior izquierdo y derecho sin compromiso. Movimientos oculares hacia arriba, abajo y hacia adentro sin alteraciones
Troclear o patético: Movimiento ocular hacia arriba y hacia afuera sin alteraciones
Trigémino: adecuada sensibilidad facial, sin alteraciones y motilidad músculos masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos) normales, reflejo corneal presente.
Motor ocular externo o abducens: Movimiento ocular hacia afuera sin alteraciones
Facial: Simetría facial al reposo, sin cambios en la expresión, no hay datos de xerostomía ni xeroftalmia, sensibilidad en los dos tercios de la lengua sin alteraciones
Vestibulococlear: función auditiva y vestibular sin alteraciones, no se realizan pruebas de Rinné y de Weber.
X. Glosofaríngeo y neumogástrico o vago: Reflejo nauseoso ausente, sin anormalidades a la fonación y en la deglución
Espinal: Flexión y rotación de la cabeza sin alteraciones, elevación de los hombros sin anormalidad.
Hipogloso: sin desviaciones de la lengua y movimientos adecuados de la lenguaz ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Hemograma: leucocitos 11 .1 ul, hemoglobina 12.4 g/dl, hematocrito 36.8%, plaquetas 405x10m3, linfocitos 7.21%, monocitos 3%, eosinófilos 3%, basófilos 0%. Química sanguínea: Glucosa 115mg/dL, Urea 83mg/dL, Creatinina 2.6mg/dL Radiografía simple de abdomen: Imagen radio opaca de 10mm en la fosa iliaca derecha, presenta gas en cuadrante inferior derecho, deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. íleo

localizado, se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos, con presencia de gas en

ciego y resto del colon. Acúmulo de deposiciones en la región fecal.

Ultrasonido: imagen tubular, ciega, laminada, al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico,

diámetro mayor de 7 mm al corte transversal en imagen en diana, incremento de la vascularización intra- y periapendicular.

Aumento de la presión intraluminal apendicular.

DIAGNÓSTICO

Apendicitis Aguda PLAN TERAPEÚTICO

Dieta: Ayuno
Soluciones: Sol. Fisiológica 0.9% 500 IVP P/4hrs
Sin medicamentos
Cuidados generales: CGE y SVPT, Ingresar a piso, valoración por cirugía general, preparar para quirófano, reportar eventualidades.

PRONÓSTICO

Reservado a evolución. ANALISIS En el intento por perfeccionar la certeza sobre el diagnostico de apendicitis aguda se ha creado escalas o sistemas de puntuación como la escala de Alvarado. De acuerdo con esta escala confirmamos el diagnostico de apendicitis aguda por haber obtenido 9/10 puntos, manifestando migración del dolor, náuseas, vomito, dolor en cuadrante inferior derecho, rebote (+), Fiebre, leucocitosis y desviación a la izquierda de neutrófilos. La Escala de Alvarado nos permite diagnosticar en el abdomen agudo la apendicitis aguda en el grupo de alto riego y los enfermos con puntaje que los incluyan en el grupo de riesgo intermedio las decisiones deben de ser cautelosas al considerar la enfermedad y el uso de la para el diagnóstico de apendicitis aguda como un instrumento más para el método clínico.

Historia Clinica de apendicitis aguda completa, Transcripciones de Propedéutica Medica

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FICHA DE IDENTIFICACION

HISTORIA CLÍNICA URGENCIAS

localizado, se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos, con presencia de gas en

Ultrasonido: imagen tubular, ciega, laminada, al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico,

diámetro mayor de 7 mm al corte transversal en imagen en diana, incremento de la vascularización intra- y periapendicular.

Aumento de la presión intraluminal apendicular.

DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

Elaboro: Arias Madrigal Arely Guadalupe