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DOCUMENTO DE HISTORIA CLÍNICA DE CRISIS ASMATICA EN EL ADULTO
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Nombre: Mario Aguilar Gómez Edad: 60 años de edad Sexo: Masculino Religión: católico Estado civil: Casado Ocupación: Maestro jubilado desde hace 12 años Lugar de origen: Tuxtla Gutiérrez Chiapas Domicilio actual: La misión 294 Tuxtla Gutiérrez Chiapas Escolaridad: Universidad Tipo de sangre: RHB+ Teléfono: 9612809033 Persona responsable: Flor Leticia García López Fecha de realización: 08/09/ MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Madre Diabetes Mellitus II ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Paciente vive con su esposa y en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos. Alimentario: 3 a 4 veces al día. Miccional: 3 veces al día. Defecatorio: 1 vez al día. Tabaco: Negativo Alcohol: ocasional, 1 vez al mes sin llegar a la embriaguez. Sueño: 6 a 8 horas diarias
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Asma diagnosticada desde los 6 años en tratamiento actual con inhalador de salbutamol (ventolin) 2 puff cada 6 horas, frecuencia de las crisis asmáticas 1 o 2 al año de forma repentina. PADECIMIENTO ACTUAL: Familiar refiere que desde hace 5 días aproximadamente paciente cursa con fiebre, congestión nasal, rinorrea y cefalea luego de exposición a lluvia, acude a la farmacia donde le recetan antigripal pseudoefedrina +acetaminofen +loratadina (neogripal) 1 tableta c/8h durante tres días con lo cual los síntomas mencionados remiten. Y Desde hace 4 horas teniendo como posible causa aparente la realización de actividad fisica mientras jugaba fútbol con sus compañeros, presenta disnea de grandes esfuerzos acompañada de tos y sensación de opresión torácica por lo que acude al servicio de emergencias de esta casa de salud. EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo espacio y persona. Mucosas: Semihidratadas. Piel: Elástica, hidratada; de acuerdo al biotipo morfológico Cabeza: Normocefálica, cabello negro implantación acorde a su edad y sexo. Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, fondo de ojo normal. Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación normal. Fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicación normal. Boca: mucosas orales semihidratas. Cuello: movilidad y sensibilidad conservada, sin adenopatías. Tiroides OA Tórax: simétrico, expansibilidad pulmonar aumentada. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdico, no se auscultan soplos SISTEMA RESPIRATORIO INSPECCIÓN: Tiraje intercostal, aumento del trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria, respiración toracoabdominal PALPACIÓN: Expansibilidad torácica aumentada PERCUSIÓN: Sonido claro pulmonar percutible en ambos campos AUSCULTACIÓN: Sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación.