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Historia clínica de geriatría, Apuntes de Geriatría

Universidad OlmecaGeriatría

Historia clínica del paciente geriátrico

Tipo: Apuntes

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Subido el 21/08/2021

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Historia clínica geriátrica
Jeny Y. Bazalar Montoya
HISTORIA CLINICA GERIATRICA
I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer, adulta mayor, de aparente buen estado general, lucida y
colaboradora.
II. ANAMNESIS:
1. FILIACION:
1.1. Nombre : Carreño Samanamut, Justina Estrella
1.2. Edad : 82 años
1.3. Fecha de nacimiento : 19 de Julio de 1929
1.4. Sexo : Femenino
1.5. Lugar de Nacimiento : Huacho
1.6. Lugar de Procedencia : Huacho
1.7. Grado de instrucción : 3ero de Primaria
1.8. Estado Civil : Casada
1.9. Ocupación : Ama de casa
1.10. Domicilio actual : Prolongación Moore 247
1.11. Referencia : …
1.12. Religión : Católica
1.13. Persona responsable : Nataly Cruz Castillo (Nieta)
1.14. Fecha de elaboración de la historia: 21/05/2012 4:00pm
1.15. Teléfono : 7374967
1.16. Tipo de anamnesis : Directa
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 1 año
Forma de Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas. Hipoacusia
Hace un año la paciente refiere que tiene más problemas para escuchar, y siente que con el
paso del tiempo cada vez escucha menos.
2.1. Funciones biológicas:
Micción : 7-9 veces/día, de las cuales 4-5 son en la madrugada y éstas son
de poca cantidad.
Deposiciones : 1 vez/día, consistente, sin olor fétido.
Apetito : presente
Sed : presente
Sueño : conciliador
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades congénitas: niega.
Enfermedades de infancia y adolescencia: Paludismo a los 7 años
Enfermedades de juventud: niega
Intervenciones quirúrgicas:
UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I
Medico Geriatra Miriam Noreña Lucho
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¡Descarga Historia clínica de geriatría y más Apuntes en PDF de Geriatría solo en Docsity!

Jeny Y. Bazalar Montoya

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer, adulta mayor, de aparente buen estado general, lucida y colaboradora. II. ANAMNESIS:

1. FILIACION : 1.1. Nombre : Carreño Samanamut, Justina Estrella 1.2. Edad : 82 años 1.3. Fecha de nacimiento : 19 de Julio de 1929 1.4. Sexo : Femenino 1.5. Lugar de Nacimiento : Huacho 1.6. Lugar de Procedencia : Huacho 1.7. Grado de instrucción : 3ero^ de Primaria 1.8. Estado Civil : Casada 1.9. Ocupación : Ama de casa 1.10. Domicilio actual : Prolongación Moore 247 1.11. Referencia : … 1.12. Religión : Católica 1.13. Persona responsable : Nataly Cruz Castillo (Nieta) 1.14. Fecha de elaboración de la historia: 21/05/2012 4:00pm 1.15. Teléfono : 7374967 1.16. Tipo de anamnesis : Directa 2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 1 año Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo Signos y síntomas. Hipoacusia Hace un año la paciente refiere que tiene más problemas para escuchar, y siente que con el paso del tiempo cada vez escucha menos. 2.1. Funciones biológicas:  Micción : 7-9 veces/día, de las cuales 4-5 son en la madrugada y éstas son de poca cantidad.  Deposiciones : 1 vez/día, consistente, sin olor fétido.  Apetito : presente  Sed : presente  Sueño : conciliador 3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:  Enfermedades congénitas: niega.  Enfermedades de infancia y adolescencia: Paludismo a los 7 años  Enfermedades de juventud: niega  Intervenciones quirúrgicas: UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I

Jeny Y. Bazalar Montoya  Transfusiones: niega  Alergia medicamentosa: niega  Hábitos nocivos: niega  Hospitalizaciones en el último año: niega Paciente refiere que sufre de Hipertensión arterial hace 10 años y toma Nifedipino 1M/1N. 3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Infarto de Miocardio 3.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:  Vivienda:  Servicios:  Crianza de animales:  Situación económica:  Alimentación:

4. HISTORIA FARMACOLOGICA Medicamentos y vitaminas que usa: 1. Nifedipino 1M/1N 2. Vitaminas.. 1M 5. EXAMEN FÍSICO Presión arterial: -primera toma: 150/70 mmHg 21/05/ -segunda toma: Frecuencia cardiaca: 63 lpm Frecuencia respiratoria: 18 rpm Peso: Talla: 1.45 IMC: 21. Piel: Cabeza y cuello: Cavidad oral: Torax y pulmones: Cardiovascular: Abdomen: Genitourinario: Tacto rectal: Sistema Nervioso: Aparato Locomotor : 6. SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES Delirio: Niega Vértigo – Mareo: 1 vez hace 15 años tenía elevado los triglicéridos y colesterol. Sincope: Niega Incontinencia: Niega Deprivacion visual: Si Deprivación auditiva: Si, hace 1 año. Postración crónica: No Insomnio: Niega Estreñimiento: No UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I

Jeny Y. Bazalar Montoya 0 = dependiente. 5 = independiente para bañarse o ducharse. Desplazarse. 0 = inmóvil. 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. Subir y bajar escaleras. 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar. Vestirse y desvestirse. 0 = dependiente. 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. Control de heces. 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 = accidente excepcional (uno/semana). 10 = continente. Control de orina. 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 10 = continente, durante al menos 7 días. Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas). Puntuación Barthel obtenida: 95 puntos 7.2 EVALUACIÓN COGNITIVA Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

  1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1) 0
  2. ¿Qué día de la semana? 0
  3. ¿En qué lugar estamos? (2) 0
  4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)
  5. ¿Cuántos años tiene? 0
  6. ¿Dónde nació? 0
  7. ¿Cuál es el nombre del presidente? 0
  8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 0
  9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? 0
  10. Reste de tres en tres desde 30(3) 0 (1): Día, mes y año (2): Vale cualquier descripción correcta del lugar (3): Cualquier error hace errónea la respuesta UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I

Jeny Y. Bazalar Montoya Puntuación Pfeiffer obtenida: Normal Mini Mental (MMSE)

1. Orientación ¿En qué año estamos? 1 punto ¿En qué estación del año estamos? 1 punto ¿Cuál es la fecha de hoy? 1 punto ¿Qué día de la semana es hoy? 1 punto ¿En qué mes estamos? 1 punto ¿Me puede decir en qué país estamos? 1 punto ¿En qué ciudad estamos? 1 punto ¿En qué urbanización estamos? 0 punto ¿En qué piso estamos? 1 punto ¿Cuál es el nombre de este lugar? 1 punto 2. Fijación. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). 3 puntos 3. Concentración y cálculo. "deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última letra" (0-5 puntos). 3 puntos 4. Memoria. "¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0- puntos). 2 puntos 5. Lenguaje "¿Qué es esto?(mostrar un reloj) ¿y esto? ( mostrar un bolígrafo)" (0- puntos). 2 puntos "Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). 0 punto "Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). 1 punto "Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" (0-3 puntos). 3 puntos "Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos). 1 punto "Copie este dibujo"(0-1 puntos). 1 punto Puntuación Lobo obtenida: 25 puntos 7.3 EVALUACIÓN DEL AFECTO Escala de depresión de Yesavage (versión reducida) SÍ NO UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I

Jeny Y. Bazalar Montoya

  1. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal. Si
  2. Ha estado ingresado en el hospital en el último año. No 7.5 EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas. Tiempo: 14 seg. 8.6 EVALUACIÓN NUTRICIONAL Cribaje MNA A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? 0 = ha comido mucho menos 1 = ha comido menos 2 = ha comido igual B Pérdida reciente de peso (<3 meses) 0 = pérdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido pérdida de peso C Movilidad 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0 = sí 2 = no E Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave 1 = demencia moderada 2 = sin problemas psicológicos F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m² 0 = IMC < 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 Evaluación del cribaje: 12 puntos 12-14 puntos: estado nutricional normal 8-11 puntos: riesgo de malnutrición 0-7 puntos: malnutrición 8.7 EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar 2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica 3 Vive con cónyuge de similar edad 4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero) Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I

Jeny Y. Bazalar Montoya 1 Dos veces el salario minimo vital 2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales 3 Un salario mínimo vital. 4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital) 5 Sin pensión, sin otros ingresos Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades 2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.) 3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto). 4 Vivienda semi construida o de material rústico 5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda Pts 4. RELACIONES SOCIALES 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad 2 Relación social sólo con familia y vecinos 3 Relación social solo con la familia 4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia 5 No sale del domicilio y no recibe visitas Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)

  1. No necesita apoyo
  2. Requiere apoyo familiar o vecinal
  3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social
  4. No cuenta con Seguro Social
  5. Situación de abandono familiar VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR 5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, ≥15 pts : Existe problema social Puntuación obtenida: 6 puntos - aceptable III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Funcional: Independiente Mental: Estado Cognitivo: Normal Estado Afectivo: Depresión leve Socio-Familiar: Buena Físico: Hipertensión Arterial, Hipoacusia, Nicturia. IV.COMENTARIO La Sra. Justina es una paciente adulto mayor, lucida, muy colaboradora. La elaboración de la Historia clínica y la aplicación de los instrumentos de evaluación del adulto mayor se realizo en el Hospital Regional de Huacho (HGH) y se realizo una visita a su domicilio. Se realizo la toma de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, en ambas oportunidades, cuando se le tomó en el HGH se evidenció una presión ligeramente elevada de 150/70, y la paciente refirió que no había tomado su medicamento para la presión en la Mañana. UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Ciclo IX. Semestre Académico 2012-I