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Historia Clinica y su distribución
Tipo: Apuntes
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¡No te pierdas las partes importantes!
“CASO CLINICO Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)” Docente: Dr. Rodolfo Fellrod Arredondo Nontol Integrantes: Arredondo Reto María Narcisa. Castromonte Izquierdo Cristian Junior. Echeverre Alemán Fiorela Alexandra. Villavicencio Boyer Heidy Lisbeth. Zapata Maza Nicole Grimanesa. TUMBES-PERÚ 2021
Historia Clínica: Fecha: 15 /02/ 2013 Hora: 20:20 pm
2. Enfermedad Actual. Tiempo de enfermedad: 03 semanas Inicio: Brusco. Curso: Progresivo. Motivo de consulta: Tos con expectoración, disnea a leves esfuerzos, sensación de alza térmica. Relato: Varón de 63 años con historia de tos, disnea y fiebre de 3 semanas de evolución. El paciente inició sus síntomas hace 3 semanas presentando tos con expectoración escasa asociada a disnea a moderados esfuerzos; posteriormente se agregó sensación de alza térmica no cuantificada intermitente. Continuó con los síntomas y una semana antes del ingreso la tos se hizo más exigente, la disnea empeoró hasta leves esfuerzos y persistió con sensación de alza térmica, lo que motivó que acuda a un centro de salud donde le indicaron antibióticos por 3 días, sin mostrar mejoría. Un día antes del ingreso, tenía disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C. Por este motivo, acudió a la emergencia de nuestro hospital siendo admitido. Tenía diagnóstico de hipertensión arterial de larga data en tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida. Además, hace 1 año y medio, cursó con fibrilación auricular paroxística, que revirtió a las 24 horas. Por este motivo recibía amiodarona 200 mg al día, medicación que continuaba hasta la actualidad.
3. Examen General: FC: 74 lpm FR: 28 SaO 2 : 90 ,7% T°: 37.5 ⸰ C PA: 120/7 0 mmHg FiO2: 21% Peso: 7 0 Kg Talla: 1.6 5 m IMC: 25.7 kg/cm General: AREG, AREN, AREH , febril, sin palidez, no edemas. Cabeza: Normocéfalo, sin tumoraciones, cabello de implantación normal, facie simétrica, compuesta y expresiva Piel y Mucosa : Húmeda. TCS: Sin edemas. Ojos: Sin ictericia. Oídos: Pabellones auriculares simétricos y de implantación normal, membrana timpánica con cono de luz presente, móviles de forma bilateral. Nariz: Nariz triangular, tabique central, mucosa nasal pálida, puentes hialinos. Boca: Simétrica, apertura oral normal, lengua móvil con trofismo adecuado, úvula central. Cuello: Cilíndrico móvil, sin adenopatías. Tórax: Tórax de conformación anatómica normal. Pulmones: Disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en ambas bases pulmonares. Corazón: Los ruidos cardíacos eran rítmicos, ausencia de soplos; presencia ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. Abdomen: Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, perístalsis presente. Extremidades: No edemas. Genitourinario: Diferido. Linfático: No adenopatías. Vasos: Pulsos sincrónicos con los latidos cardíacos, palpables, presente en todos sus puntos. Locomotor: Diferido. Neurológico: Diferido. Rectal: Diferido. 4. BASE DE DATOS 4.1. Nombres y Apellidos: A. P. L 4.2. Fecha de nacimiento: 14/02/ 4.3. Domicilio: 174 Jr. Franklin D. Roosevelt, Cercado de Lima 4.4. Teléfono: 995 785 659 4.5. Estado civil: Casado 4.6. Ocupación: Chofer de Trasporte Publico 4.7. Antecedentes: Patológicos: Hipertensión Arterial (HTA).
Tuberculosis. Infarto al miocardio. Familiares: No refiere. 4.8. Anamnesis: El paciente inició sus síntomas hace 3 semanas presentando tos con expectoración escasa asociada a disnea a moderados esfuerzos; posteriormente se agregó sensación de alza térmica no cuantificada intermitente. Continuó con los síntomas y una semana antes del ingreso la tos se hizo más exigente, la disnea empeoró hasta leves esfuerzos y persistió con sensación de alza térmica, lo que motivó que acuda a un centro de salud donde le indicaron antibióticos por 3 días, sin mostrar mejoría. Un día antes del ingreso, tenía disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C. Por este motivo, acudió a la emergencia de nuestro hospital siendo admitido. Examen físico: AMEG, AREN, AREH, piel húmeda, disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en ambas bases pulmonares, ruidos cardíacos rítmicos, ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular.
5. PROBLEMAS DE SALUD: - Síndrome febril. - Hiporexia. 6. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA - Insuficiencia Respiratoria Aguda - Tuberculosis. - Neumonía adquirida en la comunidad - Enfermedad pulmonar asociada al uso de la amiodarona. 7. PLAN DE TRABAJO Diagnóstico: - Radiografías de Tórax - Exámenes de Sangre - Broncoscopia. - EKG - Cultivo de esputo Terapéutico: o No farmacológico: Dieta rica en proteínas.
horas o Farmacológico : Suspender la amiodarona
