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Tipo: Apuntes
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Nombre: Jaime Ovando Trujillo Edad: 40 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Servicio: Urología Fecha: 17-04- 25, HRS 07: II. FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA Y GRADO DE CONFIANZA. Mismo paciente que merece confianza. III. MOTIVO DE CONSULTA : Cirugía programada IV. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude a consulta externa de urología por cuadro clínico de +/- 1 mes de evolución caracterizado por presentar dolor en región de hemiescroto derecho de tipo punzante localizado, de moderada intensidad motivo por el cual acude a valoración para programación de cirugía ambulatoria. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS TRABAJO: Odontologo VIVIENDA: Propia, cuenta con todos los servicios básicos. ALIMENTACION: Come 3 veces al día variada, a predominio de carbohidrato. ALCOHOL: si, ocasionalmente. COCA: No refiere. TABACO: No refiere.
Paciente acude a consulta externa de urología por cuadro clínico de +/- 2 meses de evolución caracterizado por presentar dolor tipo opresivo en hemiescroto a predominio del izquierdo de leve intensidad localizado, motivo por el cual acude a valoración para programación de cirugía ambulatoria. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS MEDICOS: No refiere QUIRURGICOS: No refiere. MEDICAMENTOS: No refiere. TRAUMATISMOS: No refiere. TRANSFUSIONES: No refiere. ALERGIAS: No refiere INMUNIZACIONES: 2 dosis Pfizer. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en regular estado general, consciente, orientado en espacio y persona, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, hemodinamicamente estable. PRESIÓN ARTERIAL.- 110/70 mmHg. FRECUENCIA CARDIACA.- 65 x”. FRECUENCIA RESPIRATORIA.- 20 x”. TEMPERATURA.- 36,3 C. Sat O2: 92 % a oxigeno ambiente. Peso: 59 Kg. Talla: 1.60cm IMC: 23.0 Kg/m2. EXAMEN FISICO REGIONAL: CABEZA: Normocéfalo, con implantación pilosa androide, no se palpa masas ni depresiones. CARA: Simétrica. Sin presencia de lesiones cutaneas. OJOS: Párpados simétricos con apertura espontanea con movimientos oculares conservados, pupilas isocoricas fotorreactivas, escleras blancas OIDOS: Pabellón auricular bilateral conservado, implantación auricular conservada. NARIZ: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, con función olfatoria conservada.