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historia clinica de paciente con espermatocele, Apuntes de Urología

historia clinica describe una historia clinica muy bien hecha

Tipo: Apuntes

2022/2023

Subido el 06/07/2025

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HISTORIA CLÍNICA
I.DATOS PERSONALES:
Nombre: Jaime Ovando Trujillo
Edad: 40 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Servicio: Urología
Fecha: 17-04- 25, HRS 07:00
II. FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA Y GRADO DE CONFIANZA.
Mismo paciente que merece confianza.
III. MOTIVO DE CONSULTA:
Cirugía programada
IV. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude a consulta externa de urología por cuadro clínico de +/- 1
mes de evolución caracterizado por presentar dolor en región de
hemiescroto derecho de tipo punzante localizado, de moderada intensidad
motivo por el cual acude a valoración para programación de cirugía
ambulatoria.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
TRABAJO: Odontologo
VIVIENDA: Propia, cuenta con todos los servicios básicos.
ALIMENTACION: Come 3 veces al día variada, a predominio de
carbohidrato.
ALCOHOL: si, ocasionalmente.
COCA: No refiere.
TABACO: No refiere.
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¡Descarga historia clinica de paciente con espermatocele y más Apuntes en PDF de Urología solo en Docsity!

HISTORIA CLÍNICA

I.DATOS PERSONALES:

Nombre: Jaime Ovando Trujillo Edad: 40 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Servicio: Urología Fecha: 17-04- 25, HRS 07: II. FUENTE DE HISTORIA CLÍNICA Y GRADO DE CONFIANZA. Mismo paciente que merece confianza. III. MOTIVO DE CONSULTA : Cirugía programada IV. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente acude a consulta externa de urología por cuadro clínico de +/- 1 mes de evolución caracterizado por presentar dolor en región de hemiescroto derecho de tipo punzante localizado, de moderada intensidad motivo por el cual acude a valoración para programación de cirugía ambulatoria. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS TRABAJO: Odontologo VIVIENDA: Propia, cuenta con todos los servicios básicos. ALIMENTACION: Come 3 veces al día variada, a predominio de carbohidrato. ALCOHOL: si, ocasionalmente. COCA: No refiere. TABACO: No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

MEDICOS:

 No refiere

QUIRURGICOS:

 Fijacion de columna lumbar L4 hace +/- 8 años tratada

en Hospital Univalle.

 Injerto de piel a parpado superior derecho por

quemadura hace +/- 15 años, tratada en Clínica

privada.

 Cirugía de cataratas en ambos ojos hace +/- 4 años en

Clínica particular Oftalmológica.

MEDICAMENTOS:

 No refiere.

TRAUMATISMOS:

 .policontusion por caída desde su propia altura

TRANSFUSIONES:

 No refiere.

ALERGIAS:

 No refiere

INMUNIZACIONES:

 3 dosis pfizer.

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE. - fallecido, causas desconocidas

MADRE.- Viva, aparentemente sana

HERMANOS : 1 hermana sana aparentemente

HIJOS: 1 varón, diagnosticado hace +/- 7 años DM

REVISION POR SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .- Sin particular.

SISITEMA CARDIOPULMONAR.- Sin particular

SISTEMA GASTROINTESTINAL.- Sin particular.

SISTEMA GENITOURIARIO.- referido en enfermedad actual

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO.- Sin particular.

PULMÓN: Murmullo vesicular conservado en ambos campos

pulmonares.

ABDOMEN: plano, con RHA (+) normoactivos, no doloros a la

palpación, puntos ureterales superiores y medios bilateral

negativos POSTERIOR puño percusión bilateral negativa.

GENITALES: Pene con prepucio retraible, meato uretral

permeable, testículo derecho doloroso a la palpacion en polo

inferior , testiculo izquierdo quiste de +/- 0.5 mm en cabeza

de epidídimo.

EXTREMIDADES: tono y trofismo conservado sin edemas pulsos

periféricos presentes.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Algia testicular

 Hidatide de Morgagni derecha.

CONDUCTA:

 Internación.

NOTA DE ADMISION

Paciente acude a consulta externa de urología por cuadro clínico de +/- 2 meses de evolución caracterizado por presentar dolor tipo opresivo en hemiescroto a predominio del izquierdo de leve intensidad localizado, motivo por el cual acude a valoración para programación de cirugía ambulatoria. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS MEDICOS:  No refiere QUIRURGICOS:  No refiere. MEDICAMENTOS:  No refiere. TRAUMATISMOS:  No refiere. TRANSFUSIONES:  No refiere. ALERGIAS:  No refiere INMUNIZACIONES:  2 dosis Pfizer. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en regular estado general, consciente, orientado en espacio y persona, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, hemodinamicamente estable.  PRESIÓN ARTERIAL.- 110/70 mmHg.FRECUENCIA CARDIACA.- 65 x”.  FRECUENCIA RESPIRATORIA.- 20 x”.  TEMPERATURA.- 36,3 C.  Sat O2: 92 % a oxigeno ambiente.  Peso: 59 Kg. Talla: 1.60cm IMC: 23.0 Kg/m2. EXAMEN FISICO REGIONAL: CABEZA: Normocéfalo, con implantación pilosa androide, no se palpa masas ni depresiones. CARA: Simétrica. Sin presencia de lesiones cutaneas. OJOS: Párpados simétricos con apertura espontanea con movimientos oculares conservados, pupilas isocoricas fotorreactivas, escleras blancas OIDOS: Pabellón auricular bilateral conservado, implantación auricular conservada. NARIZ: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, con función olfatoria conservada.