HISTORIA CLÍNICA
I) FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha: 23 de noviembre de 2020 Expediente: 219200105
Nombre: Natalia Elena Vargas Flores.
Edad: 15 años.
Género: Femenino.
Estado civil: Soltera.
Ocupación: Estudiante.
Religión: católica.
Grupo sanguíneo: O+
II) PERFIL DEL PACIENTE: paciente femenino de 15 años de edad, acompañada de su
madre. Consciente, orientada, acude a consulta por dificultad para respirar y dolor en
el pecho. Cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.
III) MOTIVO DE CONSULTA: dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos.
IV) DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES): paciente de 15 años con cuadro
clínico de aproximadamente de 1 mes con tos seca intermitente, sin predominio de
horario, acompañada de rinorrea hialina, días después la tos se tornó productiva con
expectoración verdosa, en escasa cantidad, sibilancias audibles a distancia, disnea
progresiva de medianos a pequeños esfuerzos. Tanto la tos como las sibilancias
empeoran con el frío, polvo, humo de cigarro o cualquier otro irritante inhalado. A
veces se desencadenan con el ejercicio.
La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el
inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorar el
cuadro.
V) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Órganos de los sentidos:
-Visión: usa lentes, niega dolor, ardor, lagrimeo, resequedad.
-Audición: niega otalgia, hipoacusia, otorrea, acúfenos, anacusia.
-Olfato: refiere rinorrea, niega anosmia, prurito, congestion nasal, refiere rinitis.
-Gusto: niega disgeusia, hipogeusia, ageusia.
-Tacto: niega anafia, hiperalgesia, hipoafia, hipoalgesia, hiperestesia.
-Nervioso: niega cefalea, fiebre, niega mareos, niega pérdida de apetito, niega
convulsiones, problemas de la memoria, cambios de ánimo.
-Respiratorio: refiere taquipnea, disnea, ortopnea, tos seca intermitente sin predominio de
horario, expectoración verdosa.
-Cardiovascular: refiere opresión en el pecho, niega sincope, refiere sensación de fatiga al
caminar, niega entumecimiento, debilidad y sensación de frio en piernas y brazos.
