UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA
Clínica: __________________________________ No. de expediente: ___________ Fecha inicio: ___________ Fecha de alta: ____________
Nombre: ________________________________________________________________________________________ Sexo: ( ) fem. ( ) masc.
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: _________________________________________ Estado civil: ______________
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Entidad: _________________________________ Teléfono: ___________________ Institución de derechohabiencia: _______________________
En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:
___________________________________________________________________________________________________________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________ Al teléfono: _____________ Horario: _________________
Nombre de su médico o institución de derechohabiencia: __________________________________________________ Teléfono: ________________
Motivo de la consulta (TEXTUAL): _______________________________________________________________________________________________
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¡¡ALERTA!!
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Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
Patologías
Diabetes
Hipertensión arterial
Cardiopatías
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
NO SI FECHAS
Varicela
Rubéola
Sarampión
Parotiditis
Madre
Abuela
Abuelo
Otros
Padre
Abuela
Abuelo
Otros
Hermanos
Observaciones
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Tosferina
Escarlatina
Parasitosis
Hepatitis
SIDA
Asma
Disfunciones endocrinas
Hipertensión
Cáncer
NO SI FECHAS
Enf. Transm. Sex.
Epilepsia
Amigdalitis de repetición
Tuberculosis
Fiebre reumática
Diabetes
Enf. Cardiovasculares
Artritis
Traumatismos con secuelas
Intervenciones quirúrgicas
Transfusiones sanguíneas
Alergias a:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Frecuencia del cepillado ___________________________________________ Utiliza hilo dental SI( ) NO( )
Le han realizado aplicación tópica de fluoruros SI( ) NO( ) Fecha _______________________
Enjuagues con fluoruro SI( ) NO( ) Autoaplicación de fluoruro SI( ) NO( )
