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Historia clínica Piel y Anexos Ficha de identificación Nombre: D M C Edad: 20 años Género: Femenino Ocupación: Estudiante Escolaridad: Bachillerato Lugar y fecha de nacimiento: 27 de abril de 2001 en Mazatlán, Sinaloa Nacionalidad: mexicana Lugar de procedencia: Guaymas, Sonora Lugar de residencia: Ensenada, Baja California Dirección: Colonia Misiones, San Juan Capistrano # Teléfono: 622 - 100 - 2231 Estado civil: Soltera Religión: católica Tipo de sangre: O + Etnia: Hispana Derechohabiencia: Médico Privado Fuente de información: Directa Fecha de elaboración: 15/03/ Nombre de la persona que elaboró: C P S Antecedentes Heredo Familiares Abuela Paterna finada a la edad de 76 años, padecía Diabetes Mellitus con tratamiento desconocido Abuelo Paterno finado a la edad de 53 años, padecía de insuficiencia vascular periférica con tratamiento Abuela materna viva de 82 años, padece de lupus eritematoso sistémico con tratamiento Abuelo materno finado de 88 años por COVID-19, padecía Diabetes Mellitus con tratamiento Padre vivo de 53 años, padece de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial con tratamiento Madre viva de 46 años, padece de Hipertensión Arterial y psoriasis, ambas con tratamiento Tía paterna viva de 44 años, padece de Impétigo sin tratamiento Tío materno vivo de 48 años, padece de Psoriasis sin tratamiento Hermano mayor vivo de 17 años, sano Hermana menor viva de 11 años, padece de tiña corporis sin tratamiento Sin cónyuge ni hijos Antecedentes Personales No Patológicos La paciente cuenta con casa propia con piso de loseta, paredes y techo de concreto, tiene 6 ventanas y 3 permanecen abiertas, cuenta con los servicios básicos de la vivienda y
recolección de basura 1 vez por semana, la casa cuenta con 6 divisiones de los cuales 4 son habitaciones, vive con 5 personas de los cuales solo 2 comparten habitación, cuenta con 1 perro, sin vacunas y lo asea cada 2 semanas, no tiene fauna y flora. Alimentación con estilo de vida consumiendo carnes rojas 4/7, carnes blancas 6/7, verduras 7/7, cereales 4/7, lácteos, 4/7, leguminosas 6/7. Refiere consumir 8 vasos de agua al día y refresco 2/7. Refiere no consumir frutas. Lavado de manos antes y después de cada comida, baño y cambio de ropa diario, lavado de dientes después de cada comida, cambio de sábanas 1 vez al mes y aseo general de la vivienda 1 vez por semana. Refiere no hacer ejercicio. Recreación 2/7. Duerme 5 horas sin calidad y descanso. Refiere ser extrovertida pero últimamente ha tenido un comportamiento agresivo e intolerante debido a mal manejo de su estrés. Antecedentes Personales Patológicos La paciente, durante su infancia, refiere haber padecido de enfermedades propias de la niñez (gripe, diarreas, etc) con tratamiento desconocido y sin complicaciones después de haber padecido estas enfermedades. Desde los 12 años ha padecido de dermatitis nerviosa en ambos miembros inferiores tratado con desloratadina con mal manejo del tratamiento. Refiere tener 2 perforaciones en cada lóbulo de la ojera realizadas en un establecimiento higiénico. con antecedentes de alergia gestacional. Cuenta con cartilla de vacunación, pero con esquema incompleto acorde a su edad y género. Refiere ser consumidor de bebidas alcohólicas hasta llegar a la embriaguez desde la edad de 16 años y fuma 2- 5 cigarros al día desde los 17 años, además de eso, niega otras toxicomanías. Niega enfermedades de la adolescencia, cirugías, hospitalizaciones, hematomas, fracturas, hemorragias, transfusiones sanguíneas y tatuajes. Refiere automedicarse con ibuprofeno y desloratadina. Antecedentes gineco obstétricos Inicio de Menarca a los 12 años, pubarca y telarca a los 13 años. FUM (Fecha de última menstruación) 20 de febrero de 2022 con sangrado abundante de color rojo oscuro. Periodos regulares con duración de 7 días. Heterosexual con presencia de libido. Refiere haber iniciado su vida sexual a los 18 años teniendo 2 parejas sexuales considerando las sin alto riesgo, utiliza condón masculino como método anticonceptivo. Niega haber tenido gestas, partos, cesáreas y abortos. Sin infecciones y/o secreciones vaginales. Se realiza la autoexploración mamaria cada mes con resultado negativo. Papanicolau realizado hace 6 meses con resultado negativo. Niega haber iniciado su menopausia y utilizar tratamiento hormonal. Padecimiento actual Paciente femenina de 20 años de edad acude a consulta por patología de 10 meses de evolución posterior a concluir su semana de exámenes manifestando lesiones eritoescamosas en tórax, miembro inferior derecho y ambos codos los cuales únicamente producen prurito intenso y ardoroso bilateral con irradiación hacia el miembro inferior izquierdo con intensidad EVA 8/10. La sintomatología aumenta a la exposición de climas de baja temperatura y situaciones estresantes; refiere que no disminuye con nada. El
Abdomen A la inspección, la paciente presenta un abdomen anterior y posterior plano, con contornos bien definidos, ciactriz umbilical invertida, piel blanca tipo 4, homogénea, higiénica, hidratada y piel íntegra. A la percusión ruidos peristálticos 5 por minuto y timpánico. A la auscultación signo de Giordano negativo. A la palpación, piel normotérmica, húmeda, turgente, móvil, suave y el grosor es de acuerdo con la zona Extremidades superiores A la inspección, bilateralmente, piel blanca tipo 4, íntegra, no homogénea, simétrica, hidratada; presencia de vello escaso, distribución irregular homogéneo y negro; presenta 10 uñas íntegras, cóncavas, higiénicas, delgadas, rosadas, paroniquio y eponiquio íntegras y delgadas, presenta onicofagia en todas sus uñas; presenta 1 nevo melanocítico por arriba del surco intertubercular del húmero derecho, este es asimétrico, con bordes mal definidos, de color café oscuro, mide 1 cm y su superficie es abultada; presenta 1 placa eritematosa localizada en ambos codos de 3 cm, son bien delimitadas, con bordes irregulares, redondeadas con escamas blanquecinas, nacaradas y finas. A la palpación, piel turgente, móvil, húmeda, normotérmica y su grosor es de acuerdo con la zona; Vello fino, bien implantado y suave; uñas bien adheridas, lisas, paroniquio y eponiquio íntegros y sin alteraciones; el nevo si sobresale de la piel, de consistencia sólida e indoloro; todas las placas sobresalen, son de consistencia áspera y presentan dolor. Extremidades inferiores A la inspección, bilateralmente, piel blanca tipo 4, homogénea, simétrica, hidratada y piel íntegra; presencia de vello escaso, distribución irregular homogéneo y negro; presenta 10 uñas íntegras, cóncavas, higiénicas, delgadas, rosadas, paroniquio y eponiquio íntegras y delgadas, presenta onicofagia en todas sus uñas; presenta 1 placa eritematosa localizada en la rodilla izquierda de 1 cm de diámetro y 2 placas eritematosas localizadas en miembro inferior derecho de 6 cm, son bien delimitadas, con bordes irregulares, redondeadas con escamas blanquecinas, nacaradas y finas. A la palpación, piel turgente, móvil, húmeda, normotérmica y su grosor es de acuerdo con la zona; Vello fino, bien implantado y suave; uñas bien adheridas, lisas, paroniquio y eponiquio íntegros y sin alteraciones; todas las placas sobresalen, son de consistencia áspera y presentan dolor.
