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EJERCICIO CASO DOLOR PÉLVICO EN GINECOLOGÍA, VISITA A PACIENTE
Tipo: Apuntes
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Ficha de Identificación
Nombre: Rivera Castillo, Tamara. Sexo: Femenino Edad: 34 años Fecha de Nacimiento: 18 de abril de 1986 Fecha de Ingreso: 30 de octubre de 2020 Lugar de Procedencia: Baja California Sur Lugar de Residencia: Tláhuac, CDMX Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casada Escolaridad: Universidad Ocupación: Comerciante Religión: Católica Tipo de interrogatorio: Directo Fecha de Elaboración: 30 de octubre 2020 10:44 p.m.
Nombre de quien elabora: González Martínez Noemi
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Heredofamiliares DM SIN ANTECEDENTES HTA SIN ANTECEDENTES Cáncer SIN ANTECEDENTES Cardiovasculares CON ANTECEDENTES Vías Respiratorias SIN ANTECEDENTES Hematológicas SIN ANTECEDENTES SNC CON ANTECEDENTES Endocrinológicos SIN ANTECEDENTES Enf. Hígado y riñones SIN ANTECEDENTES Enf. Osteomuscular SIN ANTECEDENTES Obesidad y sobrepeso SIN ANTECEDENTES Alergias SIN ANTECEDENTES Toxicomanías CON ANTECEDENTES Enfermedades autoinmunes SIN ANTECEDENTES Enfermedades congénitas CON ANTECEDENTES
Padre de 62 años de edad con diagnóstico de insuficiencia cardiaca derecha con 5 años de evolución, refiere haber sido alcohólico por 18 años hasta hace 7 años que abandonó este hábito. Madre de 60 años de edad con diagnóstico de angina de pecho estable hace 2 meses en tratamiento. Hermano finado a los 8 años de edad con diagnóstico de síndrome de Lennox-Gastau que fallece por broncoaspiración. Abuela paterna finada por EVC isquémico a los 76 años.
Aparato digestivo
No se reporta diarrea, pirosis, náusea, vómito u otros. Refiere evacuaciones normales. No refiere ictericia, coluria, acolia ni cólico biliar.
Aparato urinario
No hay poliuria u oliguria, refiere orina de frecuencia y cantidad normal, de color amarillo claro e inodora, no hay incontinencia. No se reporta disuria, hematuria, piuria. Genital femenino Ciclo hipogástrico^ regular..^ Refiere^ menorragia,^ dispareunia^ y^ dolor Aparato músculo esquelético
Niega artralgias, alteraciones de la marcha, hipotonía, limitación de movimientos y deformidades.
Sistema nervioso
No presenta disminución de la capacidad ocular o auditiva. No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, convulsiones, conciencia y conducta, ente otros. Sistema linfático/hemático
Niega hemorragias, equimosis, anemia, cefaleas, adenomegalias, glositis, estomatitis, quielitis angular, rubicundez entre otros. Sistema endocrinológico
Niega aumento de peso, intolerancia al calor o frio, alopecia, hipertricosis, hiperhidrosis, eritema, entre otros.
Exploración Física
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Peso: 68 kg Talla: 1.59 IMC: 26.8 TA: 130/75 FC: 60 FR: 18
Hábitus exterior
Paciente de 34 años consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la cronológica, simétrica, mesomorfa y sin facie característica, sin movimientos anormales, marcha normal no característica. Muestra palidez cutánea.
Cabeza
Relaciones cráneo-corpórea adecuadas. Presenta normocéfalo. No hay presencia de hundimientos o tumoración. Buena implantación del cabello. Motilidad adecuada de los ojos oculares. No hay desviaciones ni oclusión nasal.
Cuello
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, con ausencia de tumoraciones. Se palpa el pulso carotídeo sin complicaciones y sin dolor.
Tórax
A la inspección se observa tórax simétrico, visualización de puntos de referencia clavículas, costillas y esternón. Presencia de comedones en el torso superior. A la palpación, buena elasticidad en ápices y regiones medias, y bases laterales. Presencia de frémitos vocales normales en pulmón derecho e izquierdo. No se palpa adenomegalias. Claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir de noveno espacio intercostal en la región posterior.
En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. En la auscultación, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin fenómenos agregados,
Abdomen
Abdomen simétrico doloroso y distensión abdominal. Aspecto normal de cicatriz umbilical. Poca población de vello. No se aprecian y palpan masas.
Genitales
Tacto bimanual: Paciente experimenta dolor a la movilización del cérvix y dolor en fosa ilíaca izquierda; con el espéculo se visualizaron signos leves de cervicitis (en este momento se aprovechó para la toma de cultivos vaginal y endocervical). Extremidades Simétricas, con adecuados movimientos de flexión, rotación y extensión; sin edema.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. ECG Datos de laboratorio Biometría hemática: Leucocitos 10,8 * 109/l (neutrófilos 7,8 * 109/l, linfocitos 1,6 * 109/l). Eritrosedimentación elevada. Proteína C reactiva elevada. Cultivos cervicales y vaginales (coloración Gram). Prueba de embarazo (gonadotropina coriónica). Serología VIH y VHB. Estudio de Infecciones del tracto urinario (sedimento y cultivo). Estudios de imagen: Radiografía de toráx Ecografía pélvica TAC abdominal Resonancia magnética Técnicas invasivas Laparoscopia
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (Medicamento, vía, dosis y periodicidad). Según GPC de leve a moderado: Levofloxacino 500 mg diario por 14 días más metronidazol 500 mg VO cada 12 hrs por 14 días. Según guías internacionales: Cefoxitina 2 mg IM dosis única más probenecid 1 g administrado como dosis única seguido de doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 14 días. *Valoración para laparoscopia.
