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Facultad de Medicina Ciencias Básicas
ALUMNO: Sol Guadalupe Sánchez Mejía REG. 4648849 Grupo. 19
HISTORIA CLÍNICA
(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico) FECHA : 11 de mayo del 2020 HORA: 10:00 am TIPO INTERROGATORIO: Directo FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Salvador Sánchez Mejía - Edad: 28 Años Sexo: Masculino - Ocupación: Arquitecto Religión: católica - Escolaridad: Universidad Domicilio : Calle Reforma Norte No.136 - Estado Civil : Casado Fecha de Nacimiento: 01 de septiembre de 1992 Lugar de nacimiento : Zamora, Michoacán Ciudad de residencia actual: Periban de Ramos, Michoacán Grupo Sanguíneo y RH : O- (negativo) Teléfono: 443 2647565 - Alergias: ninguna Acompañante: Sin Acompañante FIABILIDAD: El paciente es Confiable, no presenta nada anormal. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Padre: Vivo, edad 56 años, aparentemente sana. Madre: Viva, edad 52 años, aparentemente sana. Abuela M : Vive,72 años de edad, refiere que padece problemas cardiacos, utilizando marcapaso. Abuelo M: Finado, desconoce edad, refiere que falleció de infarto al miocardio. Abuela P : Viva, edad 79 años, refiere que padece Diabetes tipo II. Abuelo P: Vivo, edad 84 años, refiere padecer de hipertensión. Conyugue: Viva, 27 años de edad, aparentemente sana. Hijos: 2 hijos, un niño de 10 años de edad y una niña de 4 años, aparentemente sanos. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Paciente refiere haber nacido por parto natural sin ninguna complicación, padeció de Varicela y Sarampión, enfermedades presentes en la infancia. Refiere el haber estado hospitalizado y tener cirugía al Padecer cáncer de Testículos, llevando a cabo quimioterapias durante 4 meses y hasta la fecha solo con chequeos mensuales. Refiere consumir alcohol por lo menos una vez por semana, no padece de alcoholismo como a su vez niega el fumar o consumir alguna sustancia toxica, sin ninguna alergia.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Casa propia, 3 recamaras, cuenta con todos servicios como lo son luz, agua, gas, etc. Paredes, techo y suelo de concreto, vive con su esposa y sus 2 hijos y con un perro. Refiere que se realiza la limpieza todos los días y el camión de la basura pasa 3 veces por semana, refiere a tener una regular alimentación y buena higiene personal. MOTIVO DE CONSULTA: Malestar generar y dificultad para respirar desde 4 días sin ningún tratamiento. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente masculino de 28 años de edad viene a consulta por presentar, desde hacía 4 días, fiebre de entre 37- 38 Cº, tos seca, dolor en la garganta, malestar general y dificultad para respirar con dolores frecuentes en el pecho, el cual refiere que le impide realizar sus actividades diarias, hasta la fecha no ha tomado ningún medicamento para control los síntomas y estos siguieron aumentando. INTERROGARORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: 1.- ORGANOS DE LOS SENTIDOS: VISIÓN: Paciente refiere presentar Astigmatismo y Miopía desde hace 10 años utilizando lentes a su necesidad desde hace 9 años hasta la fecha actual. AUDICIÓN: Paciente refiere el distinguir todos los sonidos. Niega ascomia, acufeno, presbiacusia y otorragia OLFACIÓN: Paciente refiere distinguir todos los olores. Niega epistaxis, rinitis, anosmia e hiposmia GUSTO: Paciente refiere la distinción de todos lo sabores. Niega Odinofagia y Ageusia TACTO: Paciente refiere el distinguir todas las formas, tamaños, temperatura y texturas de los objetos. Niega alodinia, cambios sudo motores y causalgia. 2.- PIEL Y TEGUMENTOS. PIEL Y UÑAS: Paciente refiere tener en buena condición su piel, bien hidratada. Niega descamación de la piel, ronchas ampollas y diferentes coloraciones. Uñas sin alteraciones. PELO: Paciente refiere tener el pelo grueso. Niega zonas de alopecia, seborrea y quebradizo. 3.- AP. RESPIRATORIO: Paciente presenta murmullo vesicular rudo y disminuido en hemotórax izquierdo, sin estertores, tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. 4.- SIST. CARDIOVASCULAR: Paciente presenta tonos cardíacos fuertes, sin soplos, con buen llene capilar. 5.- AP. GASTROINTESTINAL: Paciente refiere tener acides gastrointestinal, sin tratamiento alguno. Niega el tener halitosis, pirosis, náuseas, vomito, dolor abdominal, acolia y hemorragias. Refiere evacuar 2 veces por día de características Normales.
OÍDO: Oídos simétricos de buena coloración, sin dolor a la palpación, prueba Webber bilateral, prueba de Rinne positiva. A la otoscopia se encontraron las membranas timpánicas normales con una colocación aperlada, integras con presencia de cerumen. Pruebas de Romberg y Tandem negativas, sin trastornos de coordinación motora. NARIZ: Simétrica de buena coloración, sin dolor a la palpación de la nariz y los senos paranasales, fosas nasales permeables, cornetes de buena coloración e íntegros. BOCA: Labios simétricos de buena coloración e hidratación, presencia de dientes completos, buena oclusión, frenillos íntegros y presentes, paladares duro y blando presentes e íntegros. 4.- CUELLO: Cuello simétrico de buena coloración, sin dolor a la palpación de las cadenas ganglionares, pulso carotideo presente y de buena intensidad y ritmo. Sin dolor a la palpación de la glándula tiroidea. 5.- TÓRAX. TÓRAX POSTERIOR: De buena coloración, con presencia de acné, ampliación simétrica y sin delimitaciones, frémito bocal presente, claro pulmonar a la percusión. Delimitación del diafragma simétrico TÓRAX ANTERIOR: De buena coloración, con presencia de acné y cicatrices de la misma, con vello distribuido de color negro. Choque de punta presente a la inspección y a la palpación. Focos pulmonares presentes, sin alteraciones ni ruidos agregados. Expansión pulmonar normal, sin cardiomegalia. Sin limitaciones y simétricas a la ampliación. 6.- ABDOMEN .: A la inspección el abdomen se encuentra plano y blando, de buena colocación con presencia de vello bien distribuido y cicatriz umbilical presente, sin dolor a la palpación superficial y profunda, a la percusión y auscultación se encuentran ruidos normales sin alteraciones. 7.- EXTREMIDADES. EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas de buena coloración, sin presencia de ronchas, granos o cicatrices, llenos de capilar no mayor de 3 segundos, sin dolor a la palpación, temperatura simétrica, pulso radial, cubital, braquial y axilar de buena intensidad y ritmo. EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas de buena coloración, sin presencia de cicatrices en las piernas, sin dolor a la palpación ni presencia de masas, temperatura simétrica, pulso pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral presente y de buena intensidad. 8.- COLUMNA. Sin límites a los movimientos cervicales, curvaturas de la columna vertebral normales.
9.- RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE Y
OTROS.
- Hemograma: Hemoglobina:110, g/L
- Leucograma: Leucocitos: 11,4 x109/L, Segmentados: 077, Eosinófilos: 002, Monolitos: 001, Linfocitos: 0,
- Eritrosedimentación: 84mm/h
- Radiografía de tórax: radiopacidad homogénea en hemotórax izquierdo 10.- DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS. Se diagnosticó insuficiencia respiratoria condicionada por neumonía bacteriana extra hospitalaria por neumococo o enfermedad tipo influenza A (H1N1) o ambas. 11.- INDICACIÓN TERAPÉUTICA. Claritromicina 1 c/12 horas por 7 días. Oseltamivir 1 c/12 horas por 5 días. Tylex de 750 mg. 1 c/8 horas por 5 días. Bromhexina Jarabe 10ml c/6 horas por 7 días. _______________________________________ NOMBRE Y FIRMA ELABORÓ: SOL GUADALUPE SÁNCHEZ MEJÍA
