HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ____________________________________________________________________________
Identificación y número de historia: _______________________________________________________
Sexo: _____________________________________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________________________________
Raza: _______________________________________________________________________________
Lugar de procedencia y residencia: _______________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________________________
Ocupación: __________________________________________________________________________
Religión: _____________________________________________________________________________
Lateralidad: _________________________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: __________________________________________________________
Compañía en la consulta: ______________________________________________________________
Lugar donde se realiza la valoración: ______________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________________
Credibilidad: __________________________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente ____________________________________________________________________________
Familiar ______________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas : características ( manifestaciones , intensidad , duración , progresión ( continuo –
intermitente –fluctuante – modificados por ?), aparición (precipitantes) , desaparición ( aliviadores),
asociación a otros síntomas, limitación funcional, orden cronológicos , tratamiento previo
( farmacológico-psicoterapéutico) , dosis , duración , respuesta, eficacia , efectos adversos.
Signos: cambios conductuales observables.
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