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HISTORIA CLINICA: ENDOCRINOLOGIA
FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: DILAN EDUARDO VAZQUEZ HERNANDEZ
EDAD: 34 AÑOS
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: SOLTERO
DOMICILIO: CALLE JALISCO #700 COLONIA NUEVO MEXICO, REYNOSA, TAMAULIPAS 88733
PROFESION: OPERADOR DE MAQUILADORA
FECHA DE NACIMIENTO: 09- FEBRERO - 1986
LUGAR DE NACIMIENTO: REYNOSA, TAMAULIPAS
TELEFONO: 5565478
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TERMINADA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
ABUELA PATERNA PADECE DE HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADA DESDE HACE 10 AÑOS Y
CONTROLADA SIN COMPLICACIONES.
ABUELO PATERNO FALLECIDO A LOS 78 AÑOS A CAUSA DE UNA CRISIS HIPERTENSIVA.
ABUELA MATERNA PADECE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIAGNOSTICADA DESDE HACE 15 AÑOSY
CONTROLADA SIN COMPLICACIONES.
ABUELO MATERNO FALLECIDO A LOS 65 AÑOS A CAUSA DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
PADRE DE 58 AÑOS QUE GOZA DE BUENA SALUD SIN PADECIMIENTOS PASADOS O ACTUALES.
MADRE DE 55 AÑOS QUE FUE SOMETIDA A UNA CIRUGIA DE RESECCION HIPOFISIARIA A CAUSA DE
UN ADENOMA HIPOFISIARIO HACE 17 AÑOS, ACTUALMENTE GOZA DE BUENA SALUD.
EL PACIENTE NO TIENE HERMANOS Y NO SE PROPORCIONAN DATOS DE OTROS FAMILIARES.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS: HIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDADES CONGENITAS: NINGUNA
ENFERMEDADES DE PREDISPOSICION FAMILIAR: HIPERTENSION ARTERIAL, ADENOMAS
HIPOFISIARIOS, NEFROPATIAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP):
GENERALES O INESPECIFICOS
HABITOS ALIMENTICIOS: COME 3 VECES AL DIA EN SU CASA, PREPARA SI ALIMENTOS, EN
OCASIONES DESINFECTA Y LAVA LOS ALIMENTOS SEGÚN SEA NECESARIO.
VIVIENDA: TIENE SU DOMICILIO EN UNA COLONIA POPULAR DE LA CIUDAD, LA CASA ES PROPIEDAD
DE SUS PADRES, HECHA DE CONCRETO Y ESTA PINTADA E IMPERMEBILIZADA. CUENTA CON TODOS
LOS ELECTRODOMESTICOS BASICOS Y TODOS LOS SERVICIOS, DRENAJE, LIZ, AGUA, ELECTRICIDAD Y
GAS. CUENTA CON UN PISO Y 2 BAÑOS COMPLETOS.
RESIDENCIAS ANTERIORES: NO REFIERE HABER VIVIDO EN OTRO LUGAR DESDE HACE 20 AÑOS.
HABITOS HIGIENICOS: SE BAÑA DIARIAMENTE, SE LAVA LAS MANOS ANTES DE COMER, SE CEPILLA
LOS DIENTES DE 2 A 3 VECES POR DIA Y LAVIVIENDA SE MANTIENE EN ESTADO DE LIMPIEZA
SIEMPRE.
HABITOS RECREATIVOS: TODAS LAS MAÑANAS SALE A CORRER POR LO MENOS 30 MINUTOS.
HABITOS DE SUEÑO: DUERME ALREDEDORDE 7 HORAS. SU HORARIO DE SUEÑO ES DE 11:30 A 6:
APROXIMADAMENTE.
OTROS: SE DESPARASITA UNA VEZ AL AÑO.
INMUNIZACIONES: RECIBIO TODAS LAS VACUNAS DE LA CARTILLA.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP):
TOXICOLOGICOS: NO CONSUME BEBIDASALCOHOLICAS DESDEHACE 10 AÑOS
TABAQUISMO: NUNCA HA FUMADO.
DRAOGDICCION: PACIENTE DICE QUE NIUNCA HA INGERIDO.
QUIURGICOS: NUNCA LE HAN PRACTICADO NINGUN TIPO DE INTERVENCION QUIRURGICA.
TRAUMATISMOS: A LOS 5 AÑOS UNA FISURA EN LA MUÑECA Y USO FERULA POR 15 DIAS.
TRANSFUSIONALES: NUNCA HA RECIVIDO NI DONA SANGRE O PLAQUETAS
ALERGICOS: ALERGIAS NEGADAS
INFECTO-CONTAGIOSOS: SE ENFERMA SOLAMENTE EN EPOCA DE INVIERNO CON CATARRO.
PADECIO SARAMPION Y VARICELA EN EDAD ESCOLAR Y CON MEDICAMENTO PUDO AVANZAR SIN
COMPLICACIONES.
SISTEMA HEMATOPOYETICO: SIN PRESENCIA DE HEORRAGIAS, ANEMIAS, PETEQUIAS, PALIDEZ NI
ANTECEDENTES DE PATOLOGIAS.
SISTEMA ENDOCRINO: PRESENCIA DE ACNE A LOS 34 AÑOS DE EDAD, Y PACIENTE REFIERE
AUMENTO DE PESO DE TIPO CENTRAL EN EL ULTIMO AÑO PRESENTANDO OBESIDAD, SIN
ALTERACION DE SENSIBILIDAD A LA TEMPERATURA, NI PRESENCIA DE SECRECIONES, BOCIO,
EXOFTALMOS, DIAFORESIS O TEMBLORES.
EXPLORACION FISICA:
ANTROPOMETRIA:
PESO: 113 KG
TALLA: 183 CM
PERIMETRO CEFALICO: 61 CM
BRAZO: 75 CM (DERECHO); 76 CM (IZQUIERDA)
BRAZADA: 184 CM
PERIMETRO TORACICO: 118 CM
EXTREMIDAD INFERIOR: 93 CM (DERECHA); 93 CM (IZUQIERDA)
PERIMETRO ABDOMINAL: 120 CM
SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA: 100 LPM
PULS0: 100 LPM
TENSIO ARTERIAL: 130/
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM
TEMPERATURA: 36.5 GRADOS CENTIGRADOS
INSPECCION GENERAL: MALA POSTURA APARENTE SIGNO DE JOROBA DE BUFALO, EDAD APARENTE
36 AÑOS, SEXO APARENTE: MASCULINO, ESTADO NUTRITIVO: OBESIDAD/EXCESO DE PESO.
CONSTITUCION: PICNICO. INTEGRO. BIEN CONFORMADO, FACIE DE CARA DE LUNA LLENA, ACTITUD
ANGUSTIOSA, COOPERATIVA Y COHERENTE. ALIÑO: ADECUADO E HIGIENICO. MARCHA NORMAL.
ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO
CABEZA: RELACION CRANEO-CORPOREA ADECUADA, FORMA Y VOLUMEN ADECUADOS. BUEN
CIERRE DE FONTANELAS, NO HAY PRESENCIA DE HUNDIMIENTOS NI DE TUMORACIONES A SIMPLE
VISTA. FRAGILIDAD CAPILAR, PRESENCIA DE LIGERAS ENTRADAS, CEJAS Y PESTAÑAS ABUNDANTES.
OJOS: SE ENCUENTRAN SIMETRICOS, SIN PROBLEMAS QUE OCASIONEN TRASTORNO EN LA
VIIBILIDAD O MOVILIDAD. SIN IRRITACION, PUPILAS SIMETRICAS CON RESPUESTA NORMAL A LOS
REFLEJOS. MOTILIDAD DEL GLOBO OCULAR ADECUADA.
OIDOS: FORMA, VOLUMEN Y ESTADO DE LA SUPERFICIE ADECUADO EN AMBOS. AGUDEZA AUDITIVA
NORMAL. MEMBRANA TIMPANICA NORMAL SIN ALTERACIONES O LESIONES.
NARIZ: FORMA Y VOLUMEN ADECUADOS, NO SE DETECTAN DESVIACIONES NI OCLUSIONES EN LOS
CONDUCTOS NASALES. SIN PRESENCIA DE IRRITACION O SECRECIONES.
BOCA Y FARINGE: SIMETRIA DE LABIOS CUYA COLORACION Y ESTADO DE SUPERFICIE ES ADECUADO.
AMIGDALAS SIN ALTERACIONES, ENCIAS LIGERAMENTE INFLAMADAS SIN PRESENCIA DE SANGRADO
O PUS. LENGUA HUMEA DE COLORACION ROSEACEA Y CON BUENA MOTILIDAD Y SENSIBILIDAD A
LOS SABORES NORMALES. DENTADURA COMPLETA EN AMBAS ARCADAS, SIN CARIES U APARATOS
DE ORTODONCIA.
CUELLO: FORMA Y VOLUMEN CON ALTERACIONES DEBIDO A LA PRESENCIA DE UN ROSTRO EN CARA
DE LUNA LLENA, MOVILIDAD SIN ALTERACIONES. SE PUEDE PALPA PULSO CAROTIDEO Y
SUBMIAXILAR SIN COMPLICACIONES O DOLOR.
TORAX Y PULMONES: INSPECCION DE TORAX SIN ALTERACIONES. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
SIMETRICOS, MOVILIDAD ADECUADA. PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION PULMONAR SIN
ALTERACIONES. AREA CARDIACA CON PRESENCIA DE RAPIDEZ EN LAS CONTRACCIONES, SE
AUSCULTAN TODOS LOS FOCOS CARDIACOS SIN PRESENCIA DE OTRAS ANOMALIAS O
ALTERACIONES.
ABODMEN: SE OBSERVA EXCESO DE TEJIDO GRASO SUBCUTANEO EN ESTA ZONA EN COMPARACION
CON LAS DEMAS AREAS DEL CUERPO DE TIPO OBESIDAD CENTRAL, ASPECTO DEL OMBLIGO
NORMAL, CON PRESENCIA DE ESTRIAS DE TONO ROJIZO. LIGERA POLACION DE VELLO.NO SE
APRECIAN MASAS. PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES NEGATIVOS.
GENITALES: SIN ALTERACIONES U ANOMALIAS ESTRUCTURALES.
EXTREMIDADES: SUPERIORES; DE FORMA SIMETRICA, VOLMEN ADECUADO, LONGITUD
PROPORCIONAL AL RESTO DEL CUERPO, PULSOS FACILMENTE PERCEPTIBLES. BUENA MOVILIDAD Y
SENSIBILIDAD MUSCULAR Y ARTICULAR, SIN PRESENCIA DE ENTUMECIMIENTOS, PARALISIS O
TEMBLORES. INFERIORES; FORMA SIMETRICA, VOLUMEN Y LONGITUD EN RELACION AL RESTO DEL
CUERPO ADECUADOS, PULSOS FEMORALES, POPLITEOS Y PEDIOS PALPABLES SIN ALTERACIONES.
BUENA COLORACION Y TEMPERATURA DE LOS PIES. BUENA MOVILIDAD Y SENSIBILDAD DE
MUSCULOS Y ARTICULACION. NO SE ENCONTRARON ANOMALIAS O ALTERACIONES.
DORSO Y COLUMNA VERTEBRAL: CON APARENTE ENCORVAMIENTO DORSAL EN FORMA DE JOROBA
DE BUFALO. MOVILIDAD ADECUADA SIN ANOMALIAS.
SISTEMA NERVIOSO: NO SE HALLARON ALTERACIONES A LA EXPLORACION.
EXPLORACION ANORRECTAL: NO SE REALIZO.
SISTEMA TEGUMENTARIO: HALLAZGOS DE LESIONES PROVOCADOS POR ACNE EN EL ROSTRO,
ADEMAS DE FRAGILIDAD CAPILAR, Y LA PRESENCIA DE ESTRIAS EN EL AREA ABDOMINAL. NO SE
REPORTAN MAS HALLAZGOS DE IMPORTANCIA.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
SE LE REALIZAN PRIMERO BIOMETRIA HEMATICA, ELECTROLITOS SERICOS, EGO, ANTIDOPING Y
GASOMETRIA PARA BUSCAR ALTERACIONES, SIENDO LOS RESULTADOS LOS SIGUIENTES: BIOMETRIA
HEMATICA SIN ALTERACIONES, ELECTROLITOS SERICOS SIN ALTERACIONES, EGO SIN ALTERACIONES
