Anexo Nº 38
E J E M P L O D E
E J E M P L O D E F O R M A T O D E HISTORIA CLINICA GENERAL
F O R M A T O D E H I S T O R I A C L I N I C A G E N E R A L
FECHA DE ELABORACION: HORA DE ELABORACION:
DATOS PERSONALES
DOCUMENTO NÚMERO: Tipo de
Documento CC TI RC CE
1er Apellido 2º Apellido Nombres
Sexo M F
FECHA DE
NACIMIENTO EDAD ESTADO
CIVIL
DIA MES AÑO A M D S V C UL
DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:
CIUDAD LOCALIDAD BARRIO TELEFONO
NOMBRE DE LA
ASEGURADORA TIPO DE VINCULACIÓN OCUPACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
PARENTESCO DEL RESPONSABLE TELEFONO DEL RESPONSABLE
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR
LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES
PERSONALES:______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
FAMILIARES:_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
QUIRURGICOS:_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
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