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HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Flores Rosas Diana Edad: 21 Género/sexo: Femenino Grupo y Rh: A+ Fecha y lugar de nacimiento : 28 de mayo 1998 Tijuana B.C Domicilio: col. constitucion Persona responsable: Maria Rosas ( madre) Estado civil: soltera Religión: cristiana Ocupación: estudiante Escolaridad: universidad en curso Tipo de interrogatorio: directo Fecha de ingreso: xx Donde se elaboró:xx Fecha y hora de elaboración: 3 / noviembre / 2019 Quien elaboró: Mariana Flores
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelo paterno finado a los 80 años de edad , por complicaciones por ser fumador crónico, abuela materna viva , 75 años de edad , con padecimiento de tiroides , desconoce el tratamiento. Abuelo materno finado a los 62 años de edad por diabetes mellitus tipo 2, abuela materna viva , desconoce la edad, padece diabetes , desconoce el tratamiento. Padre vivo , 45 años de edad, aparentemente sano. Madre viva, 42 años de edad, diagnosticada con hipertensión arterial sistémica, con tratamiento de losartán , desconoce la dosis, 1 hermano de 15 años, aparentemente sano.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Dinámica familiar nuclear, higiene personal: con baño y cambio de ropa interior diario, cepillado de dientes diario 3 veces al dia. inmunizaciones completas, con refuerzos. originaria de Rosarito B.C. tiempo de residencia 21 años. Casa Habitacion: en zona urbana , casa con material de construcción, con 9 habitaciones, 7 habitantes, cuenta de 1 a 2 ventanas por cuarto con adecuada iluminación natural , ventilación durante todo el dia. cocina dentro de la habitación, baño letrina, cuenta con todos los servicios de basura , drenaje y electricidad, cuenta con 2 perros vacunados. Dieta: de 2 a 3 comidas por dia , lácteos 3/7, carnes 3/7 , verduras 7/7, frutas 6/7, chatarra 2/7, consume aproximadamente 2 ltrs de agua al dia, alimentacion en buena calidad y buena en cantidad. niega ejercicio. Medidas de seguridad con uso de cinturón de seguridad. Ocupación: estudiante de universidad. Métodos de detección oportuna: uso de cinturón de seguridad al manejar y uso de bloqueador solar.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Fractura de brazo a los 5 años de edad, tratamiento con inmovilización con yeso por 5 meses, cuenta con todas las vacunas y sus refuerzos. cirugía estética de nariz hace 3 años, niega transfusiones, niega alergias.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarca y pubarca a los 13 años de edad , telarca a los 12 años. Fecha de última menstruación : 23 de octubre del 2019, ciclos regulares , aproximadamente 7 días de duración,inicio de vida sexual a los 19 años de edad, 3 parejas sexuales, niega parejas de riesgo, método anticonceptivo: condón, paciente nuligesta.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el padecimiento hace 1 semana con rinorrea de aspecto transparente acompañado de escalofríos nocturnos y dolor de garganta refiere como picante , con una intensidad de 8/10 , sin irradiación del mismo , empeora por las noches.
SÍNTOMAS GENERALES Niega hiporexia anorexia, astenia , adinamia, pérdida de peso, fiebre.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS ● Piel y anexos Niega pápulas, máculas o lesiones verrugosas, prurito, alopecia, alteraciones en uñas. Niega ● Aparato Respiratorio: refiere rinorrea, niega obstrucción nasal, disnea, tos, expectoración sibilancias. ● Sistema Cardiovascular: Niega ortopnea, palpitaciones, edema maleolar, cefalea, fosfenos, presencia de varices, dolor precordial o cianosis. ● Sistema Genitourinario: micción alrededor de 3 veces por dia. niega polaquiuria, nicturia, disnea, hematuria , sangrado transvaginal, leucorrea, prurito, ulceras. ● Sistema músculo esquelético: niega dolores musculares, artralgias, rigidez, dolor en la espalda, debilidad o limitación del movimiento. ● Sistema nervioso y psiquiátrico : niega movimientos involuntarios, paralisis, dislexia, disartria, alucinaciones, gnosis, dismetria, parestesis, paresias, lagunas o perdidad del estado de conciencia. ● Sistema Linfohematico: Niega crecimientos ganglionares, petequias, hematomas epistaxis, gingivorragia. ● Sistema Endocrino: Niega intolerancia al calor o frío, diaforesis, polidipsia, polifagia. ● Órganos de los sentidos: niega anosmia, cacosmia, hiposmia, visión doble, escotomas, fosfenos, visión borrosa, hipoacusia, acusia. ● Aparato Digestivo: patrón de evacuaciones normal, presenta heces de consistencia blanda (bristol 4) con una frecuencia 7 veces por semana. Niega rectorragia, melena, dolor abdominal, prurito anal, pujo, tenesmo
HISTORIA CLÍNICA RESPIRATORIO
Flores Armenta Mariana 1ro G Dr. Perez Jose Eliezer
