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HOSPITAL DE ROTACION:
Fecha: 14 oct 2021
Nombre: Ignacio Manuel Ramírez Pérez Lugar de Origen: Culiacán, Sinaloa, México
Fecha de nacimiento: 22 de julio de 19 86 Edad:^31 Género:^ x
M F Informante (parentesco):
Escolaridad: primaria
incomplet
a.
Religión: ateo Discapacidad^ Si^ No^ x^ Idioma^ ________Español__x_______
PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
Paciente varón de 31 años de edad soltero, refiere haber sido consumidor de cocaína por 5 años
(1999-2003), así mismo menciona haber tenido 5 parejas sexuales. Presento cuadro clínico pulmonar
hace 2 meses. Se le diagnostica erróneamente un cuadro de Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Así mismo, durante su hospitalización se confirma el diagnostico VIH; su cuadro clínico se
profundiza y no responde al tratamiento dado. Se plantea como diagnósticos diferenciales la
tuberculosis y neumocistis. se inicia 2 meses previos a su ingreso, en forma insidiosa y curso
progresivo, refiere apreciar pérdida de peso progresivo, un mes antes a su ingreso se agrega disnea al
esfuerzo, progresa a mayor dificultad respiratoria y 3 semanas antes de su ingreso se inicia tos seca no
productiva, sudoración nocturna y síntoma de alza térmica
APARATOS Y SISTEMAS (DESCRIBA SINTOMAS ESPECIFICOS)
Neurológico: No refiere
Respiratorio: Dificultad respiratoria, a tos seca no productiva
Digestivo: No refiere
Cardiovascular: Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. ACP (auscultación cardiopulmonar): murmullo vesicular conservado, latidos cardiacos no patológicos, sin soplos ni extratonos.
Genitourinario-Renal se encuentra negativo a puño percusión lumbar (PPL) y punto retroureteral
(PRU). No se observan lesiones en genitales, ni en la región peri anal.
Musculo-esquelético: No refiere
HOSPITAL DE ROTACION:
Piel y anexos: ulcera superficial de 1,5 x 1,5 cm en región lumbar, sin secreciones y un cicatriz
de aproximadamente 6 cm en hemicara derecha; el tejido celular subcutáneo está
muy disminuido y no presenta edemas y en los dedos de los pies se encuentran
onicomicosis
Diagnósticos previos: NEUMONIA ATIPICA
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos: VIH el cual es positivo
Examen general tenemos una temperatura de 36.8°C,
Frecuencia cardiaca de 80 lpm, frecuencia respiratoria de 22
rpm, Presión arterial de 100/60 mmHg y peso de 38 Kg. En
aparente mal estado general, aparente regular estado hídrico,
Terapéutica previa: se inicia con la administración de ceftriaxona
HOSPITAL DE ROTACION:
EXPLORACION FISICA
Peso: 38 Kg. Talla: 1.60 cm. P. cef: cm. P. Brazo cm. P. pierna: cm. Seg. sup: cm. Seg. inf.: cm. F.C.: 80 x´ F.R.: 20 x´ Temp: 37 oC. T.A.: 110/ Aspecto General
Piel y Anexos: Cianótico,^ ulceras superficiales
Cabeza: sin alteraciones aparentes Ojos: Cerrados, responden a estímulos Oídos: Sin alteraciones aparentes Boca y faringe: Sin alteraciones aparentes
Cuello: Se palpa adenopatías de 0.5 cm en la región cervical, la cual es móvil y no dolorosa.
Tórax: a) Ap. Resp.: Campos Pulmonares lesionados, disnea b) Ap. Card.: Ruídos cardiacos rítmicos de Buena intensidad Abdomen: depresible
Extremidades: Sin alteraciones
Genitales: Sin alteraciones Ano y recto: Sin alteraciones Vas. Periférico: No se aprecian trayectos venosos, pulsos presentes
HOSPITAL DE ROTACION:
Neurológico: No presenta rigidez
Col. Vertebral: Sn alteraciones aparentes DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
Neumonia atipica
Comentarios
consiste en una inflamación del parénquima pulmonar por causa infecciosa, viene hacer una
de las principales causas de mortalidad y principal causa de consulta ambulatoria, en las
poblaciones desarrolladas y en vías de desarrollo1 , presentando una incidencia de 1,62 (8 a
15 casos aproximadamente) por 1000 habitantes, con mayor frecuencia en el invierno, en
infantes y adultos mayores de 65 años y varones 2, 3. Otro estudio publicado en Chile dice
que la NAC es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda que tiene una incidencia que
oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta con la edad y
las comorbilidades, siendo la mortalidad global por causa del NAC alrededor del 10%
Se debe tener presente que la neumonía puede ser de presentación típica o bacteriana; atípica, no
bacteriana, ni vírica y no clasificable. Además, la neumonía atípica no se presenta con una
sintomatología común de las neumonías (No escalofríos, tos seca poco productiva)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
El laboratorio de ingreso mostró hematocrito 40%, hemoglobina 12.7 mg/dl, leucocitos de 22 340/mm3,
glucemia 102 mg/dl, creatinina 0.89 mg/dl, TGO 44 IU/l, TGP 15 IU/l, LDH 1034 IU/l, VSG 95 mm en
la primer hora, proteínas totales de 60 g/dl, albúmina 2.2 g/ dl, PCR=7.4. Orina normal. Además los Bk
fueron negativos en varias oportunidades.
La tomografía de tórax mostró pequeñas imágenes nodulares bilaterales evidenció opacidades de
aspecto nodular con halo en vidrio esmerilado circundante en ambos pulmones, que nos indica un
incremento del infiltrado interlobulillar y alveolar. Todo nos da positivo para Pneumocisti jirovecii.
Además se evidencia un broncograma aéreo, destrucción del parénquima alveolar y presencia de
imágenes quísticas
