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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: Uu UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO EXT-SE-F-015 EXTENSIÓN Y PROTECCIÓN SOCIAL Versión: 01 UNIVERSIDAD HISTORIA CLÍNICA Fecha: ANTONIO NARIAG ODONTOLOGÍA Abril 2024 HISTORIA CLÍNICA No O PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUN Fecha AA MORATA A DO NOMBRE TIPO DOC. IDENTIDAD NUMERO RH [ L.-] *OmO SEXO estrato [—] NIVEL EDUCATIVO FECHA DE NACIMIENTO DDMMAAAOA EDAD ETT] A AMoM POBLACIÓN PRIORIZADA: Desplazado Habitante de calle Persona en condición de discapacidad Trabajador sexual ESTADO Civil [2] Grupo Étnico ASEGURADORA: Otros TIPO DE VINCULACION Correo Electrónico [ DIRECCION BARRIO LOCALIDAD CIUDAD OCUPACIÓN ENTIDAD DONDE LABORA LUGAR DE RESIDENCIA TELEFONO pen RESPONSABLE PARENTESCO EMAIL TELEFONOS ACOMPAÑANTE TELEFONO [ monvo DE LA CONSULTA [ HISTORIA DE LA ENFERMEDAD FP ANAMESIS PERSONAL MEDICOS si NO MEDICOS si NO PROBLEMAS NEUROLOGICOS VH ALTERACIÓN ORGANOS DE LOS SENTIDOS ENFERMEDADES CONGENITAS ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS- ALTERACIONES PSICOLOGICAS AUTOINMUNES AMIGDALITIS HA SIDO HOSPITALIZADO PROBLEMAS RESPIRATORIOS HA RECIBIDO ANESTESIA GENERAL ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES HA RECIBIDO ANESTESIA LOCAL HEPATITIS LE HAN REALIZADO CIRUGIAS NEFROPATIAS ANTECEDENTES GASTROINTESTINALES ENFERMEDADES ENDOCRINAS ANTECEDENTES MUSCULO ESQUELETICAS ALERGIAS ANTECEDENTES UROGENITALES ALTERACIONES HEMATOLOGICAS ONCOLOGICA pág. 1 Powered by ES CamScanner