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1. Ficha de Identificación Pte. Nombre Edad Sexo Raza Fecha de Nacimiento Nacionalidad Edo. Civil Escolaridad Ocupación Lugar de Origen Lugar de residencia Estado Municipio Domicilio (dirección exacta) Religión En caso de Emergencia llamar a Nombre y Apellido Parentesco Dirección Piso (servicio) Cama _ fecha de ingreso REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD UNIVERSIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 4° AÑO DE MEDICINA GINECO-OBSTETRICIA I HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTETRICA Fecha de elaboración: 1. Interrogatorio (anamnesis). M.C:
FUR: _____________ EG: __________ FPP: __________ G___ P ______
HEA
IDx. (provisional) A.P.P. ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS FISIOLOGICOS: Menarquía: ______________ FUM: _______ Ciclo: ______ Ritmo: ______ Dismenorrea: (si) (no) Método de control: ______ G: ______ P: ______ A: ______ C: ______ Ivsa(inicio de la vida sexual activa ): ______ Generales: NPS (Número de Parejas)_________ MAC(método anticonceptivo): ______________________________PAP (Papanicolau): __________________________________ Vacuna Antitetánica. ___________________ G: _______ P: ________________________
Antecedentes obstétricos (ejemplo) Embaraz o Año Tipo de parto Hemorragia Lesión perinea l Puerperio Peso del niño Talla Vivo o muerto sexo Aborto APGAR 1 2003 Distócico 3100 gr 41cm Vivo M normal 2 2005 Distócico 3400 gr 40cm vivo M normal 3 2007 *espontaneo --------
__________________________________ Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( ) Especifique estado de salud:
INMUNIZACIONES/ PRUEBAS/ Y EXAMENES AUXILIARES: POLIOMELITIS ___ / ___ / ___ / ___ ROTAVIRUS ___ / ___ / ___ / ___ MADRE VIVA [____] _________ FALLECIDOS [____] CAUSAS:_________________________ PADRE VIVO ( ) FALLECIDO ( ) CAUSAS HERMANOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ___________________________ HIJOS: VIVOS [____] FALLECIDOS [____] CAUSAS: ______________________________ SI NO ESPECIFIQUÉ DIABETES MELLITUS [] [] ________________________________ HIPOGLUCEMIA [] [] _________________________________ HIPERTENSIÓN ARTERIAL [] [] ________________________________ CANCÉR [] [] ________________________________ CARDIOPATIAS [] [] ________________________________ ALERGIAS [] [] ________________________________ MIGRAÑA/CEFALEAS [] [] ________________________________ ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS [] [] ________________________________ ENFERMEDADES ENDOCRINAS [] [] ________________________________ ENFERMEDADES MUSCULO-ESQUELÉTICAS [] [] ________________________________ ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS [] [] ________________________________ OTRAS [] [] ________________________________
DPT ___ / ___ / ___ / ___ INFLUENZA ___ / ___ / ___ / ___
H. INFLUENZA TIPO B ___ / ___ / ___ / ___ SARAMPIÓN ___ / ___ / ___ / ___
HEPATITIS B ___ / ___ / ___ / ___ RUBEOLA ___ / ___ / ___ / ___
NEUMOCOCO ___ / ___ / ___ / ___ PAROTIDITIS ___ / ___ / ___ / ___
BCG ___ / ___ / ___ / ___ VARICELA ___ / ___ / ___ / ___
TIXOIDE TETÁNICO ___ / ___ / ___ / ___ HEPATITIS A ___ / ___ / ___ / ___
D.T. ___ / ___ / ___ / ___ PAPILOMA H ___ / ___ / ___ / ___
OTRAS:
________________________________________________________________________________
__________
HCG
TPNI (Test prenatal no invasivo y cribado neonatal) HIV VDRL INMUNOHEMATOLOGIA (si es factor Rh -) Test de Coombs indirecto Test de Coombs directo Última hematología II. Historia Psicosocial. MaryCh PNF Medicina 4° Año VIVIENDA No. DE PERSONAS QUE HABITAN LA CASA: _____________________ ZONA: RURAL [____] URBANA [____] SERVICIOS: LUZ ELÉCTRICA [____] AGUA POTABLE [____] DRENAJE [____] PAVIMENTACIÓN [____] PISO DE CEMENTO [____] COMBUSTIBLE PARA COCINAR: (Especifiqué) ______________________________ No. DE TIPAJE Paciente Conyugue Grupo sanguíneo Rh ( ) ( ) Glóbulos rojos Otros: Glóbulos blancos Glicemia: Hemoglobina Uroanálisis: hematocrito Coproanálisis:
Pensamiento: Normal ( ), sicopático ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ), psicótico ( ), inhibido ( ), otros ( ). Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ), Angustia ( ), inferioridad ( ), depresión ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ), Otros: _________________________________________________________________ Atención: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ). Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anterógrada ( ), retrograda ( ). Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ). Psicomotricidad: Normal ( ), agitación ( ), convulsión ( ), estereotipias ( ), temblor ( ), tics ( ), histrionismo ( )_ Hábitos: Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocaína ( ), otros ___________________________________________ Anorexia ( ), bulimia ( ). Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ). Lenguaje: Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), dislálico ( ), disléxico ( ), afásico ( ), lacónico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________ Datos complementarios__________________________________________________________________
Historia Familiar Familiograma.
III. EXAMEN FISICO :
Examen Fisico General (aspectos generales): Control Prenatal Amenorrea desde: Parto probable: Paridad:___________ Donde hizo prenatal: Nº de consultas: Fascies: _____________________________ Actitud: _____________________ Marcha: ____________________________ Posición : ____________________ Funciones vitales : Tº:__________ P.A: _______________ FC: ___________ FR: ____________ Funciones Biológicas: Sed: ________________________ Orina: ______________________ Apetito: ________________ Sueño: ________________ Deposiciones: ___________________ Somatometría: Peso previo Peso actual Talla IMC Resumen de importancia: Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realizó el control del embarazo en el HDRLR (Santa Lucía) con un total de 6 consultas practicadas; con parámetros clínicos y paraclínicos dentro de la normalidad, afebril, hidratada, normocéfala. Tórax simétrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a expensas de útero grávido ocupado por feto único, presentación cefálica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotónica, normotérmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico conservado. Piel y Mucosas: Faneras: Pelo: Uñas: TCS: Panículo:
urinario: Normoconfigurado y sin lesiones aparentes de trayecto libre, normotónica, normotérmica. Cuello posterior duro, no permeable. Útero grávido, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. DU (Dinámica Uterina): ausente (0 x 10 ´) Sistema ganglionar: No se observan ni se palpan adenopatías. Senos: Simétricos, areola y pezón central, normal y erectal, aptas para lactar. No se observa secreción por el pezón. Aparato locomotor: Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada. No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet, hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.) SNC Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Otros: N/E IV. IDx: 1.___________________________________
**2. _____________________
- ______________** **V. TRATAMIENTO: 1._____________________________
3.__________________** VI. CAS:
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
