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UNIVERSIDAD DE MONTERREY
Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias Clínicas
FORMATO DE HISTORIA CLINICA
Historia Clínica (Interrogatorio) Materia:
Ficha de Identificación
Fecha: ____________________________ Hora: _________________ N° de registro: _______________
Nombre: ___________________________________________________________________________________________
Edad: _______________________________ Género: ___________________Raza: ___________Ocupación: _____________________________
Contacto de Emergencia: ____________________________________________________ Tipo de interrogatorio:______________________
Tipo de asistencia médica: __________________________________ (pública o privada)
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________ _____________________________
Nombre del entrevistador: _______ _________________________________________________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares
Ascendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)
Abuelo Paterno: _________________________________________________________________________________________________________
Abuelo Materno: _________________________________________________________________________________________________________
Abuela Paterna: _________________________________________________________________________________________________________
Abuela Materna: _________________________________________________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________________________________________________________
Madre: __________________________________________________________________________________________________________________
Descendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)
Hijos:___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Colaterales (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)
Esposo (a): __________________________________________________________________________________________________
Otros familiares:
________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos
Estado Civil: ____________________Escolaridad: _________________Religión: ______________
Actividad Laboral: __________________________ __________________________________
Características de la vivienda:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
Zoonosis: __________________________________________________________________________________
Entorno social y actividades sociales:
___________________________________________________________________________________________
Hábitos Alimenticios y consumo de agua (frecuencia, cantidad y calidad):
________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Actividad física: ___________________________________________________________________________________________
Hábitos de higiene: _________________________ __________________________________________________________________
Autoexploración: ___________________________________________________________________________________________
Hábitos Nocivos (uso de medicamentos no pres critos, herbolaria, etc.):
___________________________________________________________________________________________
Tabaquismo:____________ Fecha de Inicio: ______________ Cantidad consumida: ______________Índice Tabáquico:_____________
Alcoholismo: ________________________ Fecha de I nicio (si lo suspendió fecha y motivo): ____________________ Cantidad ingerida y
frecuencia: ___________________________________________________________________________________________
Toxicomanías: ____________________ ___Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): _________________
Cantidad consumida:__________________________________________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________________________________________
Patrón del Sueño:_____________________________________________________________________________________
Anamnesis Sexual
