Historia Clínica y Examen Físico

( con énfasis en Otorrinolaringología, Cabeza y Cuello)

Dr. Julián Chaverri Polini Servicio de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello

Dr. Edgar Zúñiga Alvarado Hospital México, Junio 2000

Ficha de identificación :

Nombre, sexo, edad, residencia, lugar de procedencia, estado civil, ocupación,

escolaridad, religión.

Enfermedad Actual, queja principal:

Consiste en obtener todos los datos concernientes a su problema actual, desde su inicio

hasta el día del interrogatorio. Se debe usar lenguaje médico y si se escribe lo que el

paciente relata, ponerlo entre comillas. Si la enfermedad actual es por un problema

laríngeo, terminar el interrogatorio analizando los otros órganos de la especialidad, a

saber, faringe, nariz, oídos, cuello.

(interrogatorio detallado por órgano)

Oídos: (considerarlos por separado, dependiendo de la patología)

Sordera: lado, pérdida auditiva en el tiempo, simétrica o asimétrica (der, izda)

Supuración: características, desde cuándo, cómo es, unilateral, bilateral

Dolor: lado, inicio, duración, cómo termina, se acompaña de, características

Prurito: lado, inicio, duración, cómo termina, se acompaña de, características

Acúfenos: lado, inicio, duración, cómo termina, tonalidad, permanente o

intermitente, se agrava en el silencio, características, se acompaña de,

Vértigo: (las personas o las cosas dan vueltas) inicio, duración, se termina con,

se acompaña de, cada cuánto da,

Pérdida del equilibrio: inicio, duración, se termina con, se acompaña de, cada

cuánto da,

Nariz: (considerar las fosas nasales por separado, dependiendo de la patología)

Obstrucción: unilateral, bilateral, permanente o intermitente,

Rinorrea: características, unilateral, bilateral, duración, color, olor,

Epistaxis: unilateral, bilateral, cantidad, frecuencia, asociado a,

Estornudos: cantidad, frecuencia, asociado a,

Prurito: inicio, duración, cómo termina, se acompaña de, características

Dolor: nasal o de senos paranasales, inicio, duración cómo termina, se

acompaña de, características,

Cavidad oral y faringe:

Aparición de úlceras, masas, cambios en la coloración de la mucosa.

Dolor: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de, características,

Carraspera: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de,

Prurito: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de,

Flemas: cantidad, características, inicia, termina,

Sequedad: cuándo, se acompaña de,

Otros: sensación de cuerpo extraño, reflujo gastroesofágico, hemoptisis,

ronquido: duración y frecuencia.

Laringe:

Disfonía: inicio, duración, cómo se termina, hora del día, se acompaña de,

Disfagia: inicio, duración, lógica o ilógica, se acompaña de,

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Historia Clínica y Examen Físico

( con énfasis en Otorrinolaringología, Cabeza y Cuello)

Dr. Julián Chaverri Polini Servicio de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello Dr. Edgar Zúñiga Alvarado Hospital México, Junio 2000 Ficha de identificación : Nombre, sexo, edad, residencia, lugar de procedencia, estado civil, ocupación, escolaridad, religión. Enfermedad Actual, queja principal: Consiste en obtener todos los datos concernientes a su problema actual, desde su inicio hasta el día del interrogatorio. Se debe usar lenguaje médico y si se escribe lo que el paciente relata, ponerlo entre comillas. Si la enfermedad actual es por un problema laríngeo, terminar el interrogatorio analizando los otros órganos de la especialidad, a saber, faringe, nariz, oídos, cuello. (interrogatorio detallado por órgano)  Oídos : (considerarlos por separado, dependiendo de la patología)  Sordera: lado, pérdida auditiva en el tiempo, simétrica o asimétrica (der, izda)  Supuración: características, desde cuándo, cómo es, unilateral, bilateral  Dolor: lado, inicio, duración, cómo termina, se acompaña de, características  Prurito: lado, inicio, duración, cómo termina, se acompaña de, características  Acúfenos: lado, inicio, duración, cómo termina, tonalidad, permanente o intermitente, se agrava en el silencio, características, se acompaña de,  Vértigo: (las personas o las cosas dan vueltas) inicio, duración, se termina con, se acompaña de, cada cuánto da,  Pérdida del equilibrio: inicio, duración, se termina con, se acompaña de, cada cuánto da,  Nariz: (considerar las fosas nasales por separado, dependiendo de la patología)  Obstrucción: unilateral, bilateral, permanente o intermitente,  Rinorrea: características, unilateral, bilateral, duración, color, olor,  Epistaxis: unilateral, bilateral, cantidad, frecuencia, asociado a,  Estornudos: cantidad, frecuencia, asociado a,  Prurito: inicio, duración, cómo termina, se acompaña de, características  Dolor: nasal o de senos paranasales, inicio, duración cómo termina, se acompaña de, características,  Cavidad oral y faringe:  Aparición de úlceras, masas, cambios en la coloración de la mucosa.  Dolor: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de, características,  Carraspera: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de,  Prurito: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de,  Flemas: cantidad, características, inicia, termina,  Sequedad: cuándo, se acompaña de,  Otros: sensación de cuerpo extraño, reflujo gastroesofágico, hemoptisis, ronquido: duración y frecuencia.  Laringe:  Disfonía: inicio, duración, cómo se termina, hora del día, se acompaña de,  Disfagia: inicio, duración, lógica o ilógica, se acompaña de,

 Disnea: inicio, duración, cómo se termina, características, se acompaña de,  Tos: seca, con flemas, inicio, duración cómo se termina, hora del día o noche, se acompaña de, características,  Dolor: inicio, duración, cómo se termina, se acompaña de, características,  Cuello:  Piel: estado, color, características  Masas: número, lado, tiempo de evolución, localización, características (dolor, rubor, calor, movilidad)  Fístulas: estado, color, olor, localización, características Revisión por sistemas: Piel : aparición de manchas o masas principalmente en región de cabeza, cuello, tórax región anterior y posterior, Tórax: disnea, tos, cúanto puede caminar, cuantas gradas puede subir, dolor torácico, pirosis. Mama, masa o secreción por pezón, adenopatías axilares. Gastrointestinales : apetito, dolor o ardor en epigastrio, llenura, gases, diarrea o estreñimiento, sangre o residuo en heces. Genitourinarios: síntomas prostáticos, masas en testículos. FUR, PAP reciente, trastornos menstruales. Síntomas Generales: Pérdida o aumento de peso, astenia, fiebre, artralgias, sudoración. Antecedentes:  personales patológicos: Médicos: HTA, DM, EPOC, IM o angor, AVC, Gastritis, antecedentes de sangrado anormal, historia de cáncer y antecedentes de radioterapia. Quirúrgicos: tipo(s) de cirugía y cuando se la realizaron, complicaciones. Alérgicos: al medio ambiente, alimentos, analgésicos, antibióticos o a medios yodados.  personales no patológicos: Consumo de tabaco( tipo y cantidad ) y alcohol (cantidad). Con quién vive y bajo qué circunstancias.  familiares: Sordera, cáncer, asma, alergias, HTA, DM, EPOC, IM, AVC. Familiares muertos y su causa. Examen físico :  Signos vitales: Peso, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.  Constitución general: apariencia, estado de conciencia, nutrición.  Piel: de cabeza y cuello principalmente.  Cavidad oral : labios, mucosa oral, estado de dientes, si tiene prótesis y que tipo, lengua, movilidad( XII par ), carrillos, piso de boca, conductos salivales ( Stenon, Warthon, Rivinus), trígono retromolar, paladar duro y blando, amígdalas (tamaño y simetría), reflejo nauseoso (IX par). En cavidad oral es fundamental la palpación bimanual, (colocarse guantes) se debe palpar piso de boca y base de lengua. Presencia de trismus.

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