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UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS
KMT-
Nombre: Daniela Estévez N# de matrícula: 727959 Fecha de entrega: jueves 18 de abril del 2019
HISTORIA CLÍNICA N#
- Datos de Filiación:
Nombres: María Luisa Andrade Edad: 30 años FN y LN: 30 de junio del 1989 Profesión/Ocupación: Administradora de Empresas Escolaridad: Tercer nivel Estado civil: Soltera Grupo Sanguíneo: A+ Etnia: Mestizo Religión: católica Lateralidad: Diestra Persona de contacto: Adrian-099484611 (prometido)
- Motivo de consulta:
Chequeo General
- Enfermedad actual:
Paciente acude a consulta médica para realizarse un chequeo general de rutina, refiere haber visitado al médico por última vez hace 1 año y medio. Su preocupación actual es tener problemas de pulmón, y espera recibir asesoramiento acerca de sus hábitos con la expectativa de recibir asesoramiento y acompañamiento profesional para un cambio en su estilo de vida y espera realizarse exámenes de rutina para conocer su estado de salud.
- Revisión por Sistemas:
General:
Peso Habitual: Refiere aumento de peso (No se pregunto detalles de el aumento de peso) Debilidad: Niega Fatiga: Niega Fiebre: Niega
Piel:
Exantemas: Niega Bultos o masas: Niega Heridas: No se pregunto
Picor, sequedad, cambios de color, cambios en el pelo, uñas: No se pregunto
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta:
Cabeza: Refiere episodios de migraña Ojos: Niega cambios en la visión Oídos: Niega cambios en la audición Naríz y senos paranasales: No se pregunto Garganta: No se pregunto
Cuello:
Ganglios: No se pregunto
Mamas: No se pregunto
Respiratorio:
Disnea: Niega Falta de aire: Niega
Cardiovascular:
Palpitaciones: Niega Dolor torácico: Niega
Gastrointestinal:
Apetito: Aumentado Náuseas: Niega Vómito: Niega
Vascular periférico: No se pregunto
Urinario:
Orina: Niega cambios Heces: Niega cambios Dolor en riñones o flanco: Niega Refiere haber tenido cálculos renales.
Musculoesquelético:
Dolor muscular: Niega Dolor de espalda: Niega Debilidad muscular: Niega
Psiquiátrico: No refiere
Neurológico:
Tabaco: Pack Year: N# de cigarrillos X N# años fumándolos / 20 Pack Year paciente: 2 paquetes diarios (40 cigarillos) x 15 años / 20 Pack Year paciente: 30 Pack Year Paciente en estado de fumador intenso.
Índice de Nicotina: No se pregunto
Alimentación: Hipercalórica, alta en azúcar, y alta en grasa. Baja en verduras y frutas. Actividad Física: No realiza.
- Exámen Físico:
PA: 116/62 mmHg FC: 72 lpm FR: 15 rpm
- Tratamiento:
Exámenes de rutina para control general. La paciente accedió a dejar el cigarillo y en su reemplazo se envío chicles y parches de nicotina, y terapia en grupo de apoyo. Se programó una próxima cita para evalúar los examenes, y el efecto de la terapia de reemplazo de nicotina.
