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Historia Clínica Pediátrica
I. Datos Generales
Nombre del Paciente: Lucas Estiben Bu López
Sexo: Masculino
Edad: 3 años, 4 mes, 12 días
Fecha de Nacimiento: 30 abril 2015
Lugar de Nacimiento: Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras
Residencia Actual: Aldea Germania, Km 1 carretera al sur, a media cuadra de pulpería Charlie casa color blanco.
Teléfono: 87786503
Religión: Evangélica
Raza: Mestiza
Informante: Madre
Confiabilidad: Adecuada
Fecha y hora de elaboración de la historia: 12 septiembre 2018 14:
Sala: Emergencia Pediatría Graves B
Número de Expediente: 0801201510211
Historiador: Ana Cristina Ramirez Martinez
II. Motivo de Consulta
Vómitos, diarrea y calentura
III. Sintoma Principal
Vómitos, diarrea & fiebre
IV. Historia de la Enfermedad Actual (HEA)
Paciente presenta cuadro febril de 3 días de evolución de inicio súbito cuantificada en 2 ocasiones (38.5° y 40.5°), de tipo continua atenuada con acetaminofén 5 ml cada 6 horas y medios físicos, sin exacerbantes y sin predominio de horario; concomitantemente presenta diarrea de 3 días de evolución de tipo osmótica con 15 deposiciones al día de color café, consistencia liquida y olor fétido, sin atenuantes ni exacerbantes y sin predominio de horario; concomitantemente
presenta vómitos de 3 días de evolución inicio súbito, coloración transparente a blanquecina, sin olor y sin contenido alimentario, con aproximadamente 10 vómitos al día 2 onzas aproximadamente en cada ocasión, sin atenuantes ni exacerbantes.
V. Funciones Orgánicas Generales (FOG)
FOG Antes de la enfermedad
Durante la Enfermedad
Relación
Apetito 3 veces 0 veces Disminuido Sed 2 litros ½ litro Disminuido Sueño 14 horas 16 horas Aumentado Defecación 1 vez al día 15 veces al día Aumentado Micción 15 veces al día 10 veces al día Disminuido
VI. Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas
(IOAS)
SNC: Niega, convulsiones, problemas de la marcha, equilibrio, lenguaje y vigilia – sueño.
Cabeza: Niega alopecia, ectoparásitos; afirma golpe por caída el 9 de junio 2017 en la región occipitotemporal izquierda desde altura de 1.5 metros provocándole abertura en la cual hicieron 2 puntos de sutura, también afirma cefalea por trauma 8 horas luego del golpe la cual fue tratada con acetaminofén 5 ml cada 6 horas.
Ojos: Niega Diplopía, dolor ocular, amaurosis y picor; afirma presencia de secreción purulenta el día de hoy (12 septiembre 2018), de coloración verde amarillenta, la madre afirma que intento quitarla pero que estaba “bien pegada” a las pestañas de los ojos del paciente.
Oídos: Niega otalgia, otorrea, otorragia e hipoacusia.
Nariz: niega epistaxis; afirma secreción mucopurulenta el día martes (11 septiembre 2018) de color blanca en 1 ocasión al momento de estornudar.
Boca: Niega Odinofagia y cambios de fonación.
Cardiaco: Niega dolor torácico, edema, disnea, DPN, ortopnea, palpitaciones y sincope.
Gastrointestinal: Niega dispepsia, disfagia, odinofagia, melena, hematemesis y tenesmo; afirma dolor abdominal desde el día domingo (9 septiembre 2018) presente al momento de vomitar y defecar, muy fuerte (Referido por la madre) sin irradiación y sin atenuantes ni exacerbantes.
Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria, incontinencia, poliuria, anuria, oliguria, nicturia, y hematuria.
Musculoesquelético: Niega mialgias, artralgias, rigidez articular e inflamación.
Fármacos Administrados: multivitaminas prenatales a partir del 2do mes de embarazo y medicamento el cual no recuerda nombre ni dosis en el 8vo mes de embarazo por infección urinaria.
Exámenes realizados: VIH, Glucosa, Examen General de Orina, Hemograma Completo.
B. Antecedentes Natales
Lugar de nacimiento: Hospital Materno Infantil, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras
Fecha y hora de nacimiento: 30 abril 2015 10:30pm
Atendido por: Médico interno
Duración del trabajo de Parto: 1 hora
Vía de nacimiento: Parto vaginal
Episiotomía: desgarro
Ruptura de membrana: Espontanea 2 horas y 30 minutos antes del parto
Complicaciones: Ninguna
Anotar:
Peso: 4.25 kg Talla: No refiere
PC: No refiere Perímetro Abdominal: No refiere
APGAR: 8 al minuto Maniobras de Reanimación: niega
C. Antecedentes Neonatales
Niega fiebre, ictericia, vómitos, diarrea, cirugías, hospitalizaciones o problemas de alimentación en los primeros 28 días de vida.
D. Historia Alimentaria y Nutricional
¿Cuál fue el primer alimento ofrecido en el periodo recién nacido?
Pecho Materno
Lactancia Materna Exclusiva: hasta 6 meses de edad
Destete: 1 año de edad
Ablactación: 6 meses de edad
Formula: 1 año de edad, Ceteco 1+
Vitaminas y Minerales: Calcio 8 meses de edad, Multivitaminas 8 meses de edad.
Dieta Actual:
Sube gradas alternando los pies
12 meses Pronuncia primera palabra
3 meses
Se alimenta solo 10 meses Pronuncia 4 – 6 palabras 5 meses Control de la defecación 23 meses Pronuncia 10 – 15 palabras
7 meses
Control de la micción 22 meses Salta en un pie 12 meses Utiliza tijeras 15 meses
F. Vacunación
Vacunas Fecha Fecha Fecha BCG 1 mayo 2015 Hepatitis B 1 mayo 2015 Sabin 02 julio 2015 7 septiembre 2015 22 diciembre 2015 Rotavirus 02 julio 2015 7 septiembre 2015 Pentavalente 02 julio 2015 7 septiembre 2015 22 diciembre 2015 Neumococo 02 julio 2015 7 septiembre 2015 22 diciembre 2015 SRP 27 mayo 2016 Refuerzo DPT y Sabin 22 diciembre 2016 Dosis adicional SRP 26 octubre 2016 Vitamina A 22 diciembre 2015 01 septiembre 2016 13 marzo 2017
VIII. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades Anteriores: Chikungunya 2 meses de edad, ingresado al Hospital General San Felipe, no recuerda fecha, hospitalizado por 3 días, tratado con acetaminofén (no recuerda dosis) y suero oral, alta al tercer día en mejor estado general.
Historia Traumática y Quirúrgica: Niega
Antecedentes Personales Hospitalarios: Chikungunya 2 meses de edad, ingresado al Hospital General San Felipe (No recuerda sala), no recuerda fecha, hospitalizado por 3 días, tratado con acetaminofén (no recuerda dosis) y suero oral, alta al tercer día en mejor estado general.
Antecedentes Inmunoalergicos: Niega alergias a medicamentos, alimentos, ambientales (polvo, polen, pelo de animales) y otros (pañales de tela o desechables, ropa)
IX. Datos Socioeconómicos
Nombre del José Roberto Bu Nombre de la Ledys Agustina
Padre Santos Madre Lopez Edad 50 años Edad 38 años Grado de Educación (Especifico)
Secundaria Completa (Perito Mercantil y Contador Público)
Grado de Educación (Especifico)
Noveno grado
Profesión y Oficio (Actuales y anteriores)
Motorista Profesión y Oficio (Actuales y anteriores)
Ama de casa
Ingreso Mensual Lps. 6000 Ingreso Mensual Estado Civil Unión Libre
Número de Hermanos: 3 Lugar que ocupa el paciente: 4 Están matriculados en la escuela: 2 si (niña 10 años de edad en quinto grado, niño 6 años de edad en preparatoria) 1 no (niño 4 años de edad)
Características de la Vivienda
Propia o Alquilada: Alquilada
Piso: Cemento
Techo: Lámina de Zinc
Pared: Bloque
Cocina: Gas dentro de la casa
Número de habitaciones: 1
Número de habitantes por habitación: 6
Servicios Públicos: agua potable, energía eléctrica, tren de aseo 2 veces por semana
Excretas: sanitario lavable
Animales domésticos y no domésticos: ninguno
X. Hábitos y Personalidad
Hábitos Higiénicos: lavarse las manos (muchas veces al día), baño (1 vez al día), cepillado de dientes (2 veces al día)
Hábitos de dormir: 14 horas de sueño por día
OIDOS: simétricos, no otalgia, no otorrea, no otorragia, pabellones auriculares de adecuada implantación, sin nódulos pre auriculares, conducto auditivo permeable, membrana timpánica poco observable por la presencia de abundante cerumen, sin evidencia de hemorragia. A la palpación no hay dolor, ni presencia de masas.
NARIZ: simétrica, sin desviaciones, no epistaxis, presenta rinorrea, conductos nasales permeables, cornetes de color rosado, a la palpación no hay presencia de dolor en senos paranasales.
BOCA : labios simétricos, no desviaciones de la comisura labial, no quielitis, no quielosis, no hay halitosis, piezas dentales (incisivos 8, caninos 4), úvula central.
CUELLO: simétrico, flexible, realiza los movimiento de flexión, extensión, y rotatorios sin problema, sin adenopatías, columna cervical sin dolor a la palpación, glándula tiroides no palpable, ni visible, no hay ingurgitación yugular.
TORAX: simétrico, buen estado de nutrición, no se observan cicatrices ni deformidades, no hay uso de músculos accesorios de la respiración, disminución de la expansibilidad pulmonar, patrón respiratorio abdominal.
A la palpación expansibilidad simétrica, vibraciones vocales presentes, sin dolor ni hundimientos.
Perfusión sonoridad presente en ambos hemitorax
Auscultación murmullo vesicular de buen tono e intensidad,
CORAZON: Inspección: choque de punta no visible. Palpación: choque de punta no palpable. Auscultación: R1 y R2 ritmo regular, intensidad normal, no hay presencia de R3 y R4, no se auscultan soplos.
ABDOMEN:
Inspección: simétricos, no hay presencia de distensión, sin presencia de circulación colateral, sin estrías, sin cicatrices.
Auscultación: ruidos hidroaéreos sin presencia de ruidos patológicos.
Percusión presenta timpanismo generalizado y matidez en hipocondrio derecho correspondiente al hígado.
Palpación: no se palpan masa, no visceromegalia.
EXTREMIDADES: simétricas, no hay presencia de edemas, no hay masas, no hay dolor a la palpación, sin polidactilia ni sindactilia, no hay malformaciones, articulaciones no dolorosas.
PIEL Y FANERAS: Buen tono y coloración, piel húmeda sin descamación, caliente a la palpación, no hay signos de deshidratación.
D. Examen Neurológico
GLASGOW MODIFICADO: 15/
- (^) Apertura ocular: espontánea: 4
- Respuesta motora: movimientos espontáneos 6
- Respuesta verbal: sonríe, balbucea 5
Pares craneales:
I. Olfatorios: percibe olores incomodos como el alcohol
III. IV. VI. : sigue objetos con la mirada; reflejo consensual, fotomotor y de acomodación presentes.
V. Trigémino: sensibilidad en cara, reflejo corneal presente.
VII. Facial: el paciente sonríe ante estímulos
IX. Glosofaríngeo: reflejo nauseoso presente
X. Vago: úvula central
XI. Espinal: hombros simétricos, movimiento del cuello adecuados.
XII. Hipogloso: lengua simétrica, movimiento adecuados.
REFLEJOS FUERZA MUSCULAR SENSIBILIDAD
Diagnostico Socioeconómico: Pobreza
Diagnostico Patológico: Gastroenteritis Aguda
