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HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
Isabel Chirinos Generalmente en las Historias Pediátricas los datos filiatorios son llenados por el personal de historias médicas. Tomar en cuenta que en la esquina superior derecha de las hojas de historia se debe colocar: Nombre, Edad, Peso y número de Historia.
DIFERENCIA ENTRE HISTORIA PEDIATRICA Y DE ADULTOS
Relato en tercera persona Incluye ntecedentes perinatales. Muy importante en >2años. Incluye desarrollo psicomotor. Incluye alimentación Debe colocarse la edad según su grupos etario Recién Nacido – 0 a 28 días. Antes de las 72 horas de nacido se utiliza el término de horas. Lactante Menores: 29 dias a 11 meses y 29 días. Mayores: 12meses a 1 año, 11 meses y 29 días. Preescolar – 2 a 5 años, 11 meses y 29 dias. Escolares – 6 a 10 (11años) Adolescente – mayores de 10 años y hasta los 1 9 años Temprano 1 0 – 13 años. Medio 1 4 – 16 años. Tardío 17 – 19 años.
CARACTERISTICAS GENERALES
Es el principal instrumento medico Es un documento medico legal Debe realizarlo una sola persona No debe tener borrones ni abreviaturas, solo las universales RN, FC, FR, TAC, RMN, Rx Todas las hojas deben estar identificadas y enumeradas Debe existir identificación de la persona que realiza la entrevista Debe describir procedimientos, ya que lo que no figura allí no se hizo. Aporta elementos diagnósticos, tratamiento y pronostico. Habilidades del entrevistador: Empatía, escuchar y observar, adecuar lenguaje, permitir libre expresión.
PARTE I
FICHA PATRONÍMICA – DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos y nombres Edad Fecha y lugar de nacimiento (Importante) Sexo Procedencia Nacionalidad Cedula de Identidad - en caso de tenerla Dirección actual y teléfono Representante – Parentesco – Dirección – teléfono. Nos interesa el nombre del paciente, el niño que no está presentado (no existe desde el punto de vista legal) lleva el grupo etario, el apellido de la mamá (si no tiene cédula de casada). Por ejemplo: un bebé de un mes y
medio que no ha sido presentado se llama “lactante menor Reyes”, ¿por qué no le podemos colocar el nombre?: Porque legalmente no existe (es un riesgo social). Debe llevar el nombre completo (primero y segundo nombre). La fecha de nacimiento: nos interesa conocer la edad exacta, en pediatría dividimos por grupos etarios, porque hay condiciones que son normales a cierta edad y otras que son poco común, por ejemplo: los niños menores de tres meses no sufren asma, los niños mayores de cinco años pueden tener asma. No es común que se fracture un niño menor de un año, es común que un niño mayor de cinco años se fracture. No es común que un niño mayor de cinco días tenga 5mg de bilirrubina, es común en menores de cinco días, además el crecimiento es diferente (desarrollo, adquisición de habilidades).
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo principal por el cual el niño es llevado a la consulta. Es la parte inicial y obligatoria que permite registrar de modo breve y objetivo, en las palabras del informante, la causa por la que el niño llega a la consulta. NO TIENE MAS DE 3 MOTIVOS, PALABRAS QUE REFIERE LA MADRE Y CONCLUYE CON LO QUE LO LLEVO A CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Es un relato cronológico de como aparecieron y evolucionaron los síntomas, se debe consignar adecuada y cronológicamente fecha de inicio, signos y síntomas iniciales, tipo e intensidad, progresión y/o variaciones de las mismas, sintomatología agregada. (fecha entre paréntesis, pero ningún libro de semiología lo indica), se relata con días, horas y meses de evolución, ya que la enfermedad actual es un mapa de todo lo que padece el paciente, y en base a los conocimientos encajamos el mapa con un diagnóstico. Al describir tratamientos efectuados anotando dosis, duración e impacto en la enfermedad actual, posibles efectos colaterales de los fármacos usados. Se debe agotar el síntoma – Evaluar los concomitantes. Debe clasificarse al paciente de acuerdo a la edad (RN, Lactantes Menor y Mayor, Preescolares, Escolares, Adolescentes). Recién Nacidos. Clasificar además según su peso al nacer y a su edad gestacional. Edad gestacional se usan varios métodos, el más usado es el BALLARD – estima edad gestacional tomando en cuenta dos aspectos: Madurez neuromuscular y madures física. Y la clasificación del recién nacido según Edad Gestacional: Pretermino: Edad Gestacional: Menor a 38 semanas. A término: Edad Gestacional: Entre 38 y 42 semanas. Postermino: Edad Gestacional: Mayor a 42 semanas. Clasificación del Recién Nacido según peso y edad gestacional: Pequeño para su edad Gestacional: Peso por debajo del percentil 10 del peso. Adecuado para su edad Gestacional: Peso entre el percentil 10 y 90 Grande para su edad Gestacional: Peso por encima del percentil 90.
PARTE II: ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS: EN MENORES DE 3 MESES.
Edad Materna Infecciones Número de gestas, abortos, partos, cesáreas previas. Control del embarazo: Número de consultas, complicaciones o no, tratamiento recibido a término o no. Menos de 3 consultas : No controlado. Menos de 5 consultas : Mal controlado. Mayor a 6 consultas : Controlado. Parto: Vaginal o cesáreas, instrumental, eutócico, o distócico; simple o múltiple. Preclampsia – eclampsia. Peso y Talla al Nacer. APGAR (Test)
o Ocupación NOTA : Se toman como hábitos cuando el niño es mayor de 2 años.
INMUNIZACIONES:
Debe presentar el carnet ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN DE LA FAMILIA Menor De 1 Año, De 1 año Hasta los 9 años VACUNA ENFERMEDAD EDAD DE APLICACIÓN Nº D DOSIS INTERVALO ENTRE DOSIS REFUERZO V. DE ADMINISTRACIÓN LUGAR DE VACUNACIÓN BCG Tuberculosis < 28 días 1 Intradermica Miembro superior derecho en la región deltoides Anti- hepatitis B Hepatitis B Primeras 24 horas 1 Intramuscular Cara anterolateral externa en el tercio medio del muslo Anti- influenza Influenza Estacional 6 a 23 meses 2 4 semanas IM “ Anti-rotavirus Diarreas severas por rotavirus 2,4 meses 2 8 semanas ORAL Boca Pentavalente Diftérica Tos ferina Tétanos Hepatitis B Meningitis y Neumonías por Hib 2,4, 6 meses 3 8 semanas 2: 1 ero^ refuerzo al año de la 3ra dosis de Pentavalente con pentavalente 2 do^ refuerzo a los 5 años de edad con DPTA Intramuscular Profunda Cara anterolateral externa en el tercio medio del muslo Anti-polio Oral Poliomielitis 2,4, 6 meses 3 8 semanas 2: 1 ero^ refuerzo al año de la 3ra dosis de Antipolio con Antipolio. 2 do^ refuerzo a los 5 años de edad. Oral Boca Anti-amarìlica (^) Fiebre Amarilla 1 año 1 Subcutánea Miembro superior derecho o izquierdo en la musculo deltoides Trivalent Viral Sarampión Rubéola Parotiditis 1 1: A los 5 años de edad Subcutánea “
Adolescentes, Adultos y Adultos Mayores VACUNA ENFERMEDAD EDAD DE APLICACIÓN N DE DOSIS INTERVALO ENTRE DOSIS REFUERZO V. DE ADMINISTRACIÓN LUGAR DE VACUNACIÓN Anti- amarilica Fiebre Amarilla 10 a 59 años 1 Subcutánea Miembro superior derecho o izquierdo en el musculo deltoides Anti- influenza Influenza Estacional 10 a 59 años 1 Anual Intramuscular Miembro superior derecho en la región deltoides Anti- influenza Influenza Estacional 60 y mas 1 Anual Intramuscular Miembro superior derecho en la región deltoides Anti- neumococo 23 Valente Neumonías 1 1: A los 5 años de su primera dosis Intramuscular Miembro superior derecho en la región deltoides Toxoide tetánico diftérico Tétano Difteria 10 años 1 1 En personas con esquema completo de 5 dosis, aplicar una dosis de refuerzo cada 10 años. 1 Embarazadas que hayan completado su esquema de 5 dosis, solo requiere de refuerzo. Intramuscular Profunda Miembro superior derecho en la región deltoides Hombres y mujeres de 11 años y mas Iniciar o completar el esquema recomendado de 5 dosis con toxoide tetánico diftérico tomando en cuenta las dosis previas de toxoide tetánico 1era al contacto 2da al mes 3era 6 meses 4ta al año 5ta al año de la Ultima dosis. Embarazadas Anti- hepatitis B Hepatitis B 10 a 49 años 3 8 semanas Intramuscular Profunda Miembro superior derecho en la región deltoides
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y SOCIOECONÓMICOS
EPIDEMIOLÓGICOS:
Cuadro similar en la casa y en areas cercanas Presencia de animales en la casa. Características de la vivienda: techo, paredes y piso, si es propia o alquilada, saneamiento básico (agua, aseo, luz, disposición de excretas), numero de cuartos, baños, cuantas personas viven allí. SOCIOECONÓMICOS: Ingreso familiar: sueldo del padre, sueldo de la madre (si trabaja) presupuesto, otros miembros de la familia que también trabajen. Escala de Graffar
Otras enfermedades con patrón hereditario.
INTERROGATORIO O EXAMEN FUNCIONAL
Interrogatorio por órganos y sistemas de los diferentes signos y síntomas. NOTA : RN: orina 1 vez cada hora – 20 a 24 veces al día y evacua cada vez que se alimenta, cada 3 horas (Reflejo gastrocolico)
PARTE III
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca RN 120 – 150 lpm Lactante menor 120 – 160 lpm Lactante mayor 110 – 130 lpm Preescolares 100 – 120 lpm Escolares 90 – 100 lpm Adolescentes 60 – 100 lpm Frecuencia Respiratoria RN 30 – 80 rpm Lactantes y preescolares 20 – 40 rpm Escolar 15 – 25 rpm Adolescentes 12 – 20 rpm Presión arterial en mayores de 3 años
EXAMEN FÍSICO
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso Peso normal del RN: Promedio 3,500kg Aumenta 20 – 40 gr/día. 30grs/día los primeros 3 meses. 20 grs/día los 2do 3 meses: duplica el peso a los 6 meses 15grs/día los siguientes 6 meses: triplica el peso al año. Después del año: 1 – 6 años: Edad x 2 + 8 = 7 – 12 años: Talla Talla al nacer: Promedio 50 cm Aumenta 25cm el primer año 10cm del primer al segundo año De los 2 a los 12 años: Edad x 6 + 77 = Circunferencia Cefálica Deja de crecer a los 6 años En menores de 3 años: promedio 35 cm al nacer. Aumenta 12 cm el primer año 2 cm del primer al segundo año
1 cm del segundo al tercer año 0,5cm / año: del tercer al sexto año 4 cm del séptimo al doceavo año. NOTA : se evalúa en sentido céfalo caudal y en niños se deja la exploración dolorosa para el final. Confrontar los valores para conocer el diagnostico del estado nutricional. EXAMEN FÍSICO En cuanto a la estructura del examen físico, se debe realizar la medición de signos vitales; somatometria como peso, talla, y perímetro cefálico; temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial. La exploración física se debe realizar en forma segmentaria. Estado general: o Condiciones Generales. o Hidratación. o Temperatura. o Frecuencia cardiaca. o Frecuencia respiratoria. o Percentiles. o Ejemplo: Paciente en condiciones estables, afebril al tacto, hidratado, FC 90 x` FR 24 x´ 37º C. P/T P50- P10. P/E P50 – P10 T/E P90 – P50. Piel: o Coloración o Textura o Turgencia o Elasticidad. o Presencia de Lesiones. o Ejemplo: Piel blanca, hidratada, lisa, turgente, elasticidad, sin lesiones, ni tumoraciones. Cabeza: o La forma de cráneo es muy variable y en el neonato y el lactante menor pueden existir deformaciones fisiológicas. o Evaluar fontanelas: la fontanela anterior debe cerrarse entre los 9 y 18 meses se llama bregmatica. La fontanela posterior o lambdoidea se cierra el 2do al 4to mes. o Ejemplo: Cabeza normocefalo, sin lesiones ni tumoraciones. Ojos: o Ojos. o Conjuntivas. o Escleróticas y pupilas. o Ejemplo: Simétricos, alineados, conjuntivas húmedas, sin lesiones. Esclerótica blanca nacarada, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Oídos: o Pabellón auricular o Conducto auditivo externo o Membrana timpánica o Mastoides. o Ejemplo: pabellón auricular en forma de C, bien implantado, sin lesiones. Conducto auditivo externo, permeable. Membrana timpánica indemne, Mastoides no dolorosa a la palpación, sin lesiones. Rinofaringe: o Fosas nasales. o Tabique nasal.
PARTE IV
RESUMEN DE INGRESO:
tomando en cuenta lo relacionado a la enfermedad actual, debe hacerse referencia al MC, EA, antecedentes de importancia para la clínica que presenta el paciente, aspectos resaltantes del examen funcional y del examen físico. Comentario: Datos de importancia relacionados a la enfermedad actual y a las acciones que se han tomado frente al caso. Ordenes medicas Tratamientos. Indicaciones Paraclinicos.
OTROS
Resumen de sala: Similar al resumen de ingreso, pero reinterrogando al paciente (Madre del paciente) tomando en cuenta los elementos más importantes que se relacionen con la clínica y el diagnostico del paciente. Actualizaciones: Se hace semanal. Resumen de egreso: Se realiza haciendo una comparación entre los diagnósticos de ingreso y los diagnósticos de egreso, tomando en cuenta aspectos resaltantes de los antecedentes, examen físico y funcional del paciente.
DIAGNÓSTICOS
El primer diagnostico siempre va orientado en el grupo etario y el estado nutricional que presenta al momento del ingreso. El resto de los diagnósticos se asocian a la clínica que presenta el paciente.
