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Accidente Cerebrovascular Isquémico (Ictus) Ficha de Identificación Nombre: G S G C Edad: 45 años de edad Género: Femenina Escolaridad: Licenciatura completada Ocupación: Licenciatura en Derecho Lugar y fecha de nacimiento: 06 de septiembre de 1977 en Ciudad Insurgentes, Baja California Sur Nacionalidad: mexicana Lugar de procedencia: Ciudad Insurgentes, Baja California Sur Lugar de residencia: Ensenada, Baja California, desde hace 1 año Dirección: Teléfono: 993 - 225 - 7228 Estado civil: Casada Religión: católica Tipo sanguíneo: O + Derechohabiencia: IMSS Fuente de información: Indirecto Fecha de elaboración: 08/09/ Nombre persona que elaboró: C P S Antecedentes Heredo Familiares Abuela paterna: Finada de 80 años de edad, padeció de Diabetes Mellitus tipo 2 con tratamiento Abuelo paterno: Finado de 87 años de edad debido a Infarto Agudo al Miocardio, padeció de Hipertensión Arterial con tratamiento descontrolado Abuela materna: Finada de 65 años de edad, padecía Diabetes Mellitus tipo 2 con tratamiento descontrolado Abuelo materno: Finado de 62 años de edad debido a un Infarto Agudo al Miocardio Padre: Finado de 72 años de edad, padeció de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial, ambos con tratamiento descontrolada Madre: Finada de 68 años de edad, padeció Diabetes Mellitus tipo 2 Controlado Tío paterno: Finado de 66 años de edad, padeció de Hipertensión Arterial Controlada Tía materna: Finada de 80 años debido a un Accidente Cerebrovascular Isquémico Hermano mayor: Vivo de 50 años de edad, padece de Insipiencia Vascular Periférica controlado Hermano menor: vivo de 40 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2 con tratamiento descontrolado Cónyuge: Vivo de 50 años de edad, sano Sin hijos Antecedentes Personales No Patológicos La paciente cuenta con casa propia, piso, paredes y techo de concreto, cuenta con seis ventanas de las cuales sólo tres se abren hasta la mitad, cuenta con los servicios básicos
de la vivienda, recolección de basura una vez por semana, cuenta con 8 habitaciones y 4 recámaras, vive solo con su esposo y comparte habitación con él, cuenta con plantas frutales sin plagas, no tiene mascotas. Alimentación con estilo de vida alta en grasas saturadas consumiendo carnes rojas 7/7, carnes blancas 3/7, frutas 2/7, verduras 2/7, cereales 4/7, lácteos 7/7, leguminosas 3/7, embutidos 6/7, comida de alto contenido calórico 7/7. Menciona guisar con mucho aceite y agregar sal en exceso a los alimentos. Refiere consumir 3 tazas de café al día (300 ml) y bebidas saborizantes en exceso 7/7. No consume agua natural. Menciona baño diario con cambio de ropa todos los días, lavado de manos antes y después de comer, cepillado dental después de cada comida, aseo general de la vivienda una vez por semana y cambio de sábanas una vez cada dos semanas. Refiere no realizar ningún tipo de actividad física y como actividad recreativa refiere ver televisión por 5 horas todas las tardes. Menciona que duerme durante 6 - 5 horas considerándolas sin calidad ni descanso. Menciona ser extrovertida pero últimamente ha tenido un comportamiento agresivo e intolerable debido a mal manejo de su estrés. Antecedentes Personales Patológicos CORREGIR La paciente, durante su infancia, refiere haber padecido de enfermedades propias de la niñez (gripe, diarrea, etc.) entre los 3-10 años de edad, con tratamiento desconocido y sin complicaciones después de haber padecido estas enfermedades, a los 7 años de edad padeció de Fiebre Reumática recibiendo tratamiento tardío de penicilina benzatínica mensual y sin aparentes complicaciones y padeció sobrepeso, llegando a la adolescencia a obesidad. Durante su adultez presentó cuadros de descontrol metabólico (Diabetes Mellitus tipo 2) a los 40 años de edad, recibiendo tratamiento tardío de Metformina 850 mg sin aparentes complicaciones. Menciona que, desde hace 8 meses, presentó cuadros recurrentes de cefalea tensional ingiriendo aspirina de 81 mg y sin complicaciones después de haber recibido tratamiento. Refiere haber tenido un accidente automovilístico desde hace 1 semana sin aparentes complicaciones por lo que no asistió a revisión médica. Con antecedentes de alergia estacional. Cuenta con cartilla de vacunación y tiene el esquema completo acorde a su edad. Refiere que, desde los 17 años de edad, es consumidora de bebidas alcohólicas hasta llegar a la embriaguez de 335 ml cada botella y fumador de 20 cigarrillos al día desde los 18 años de edad y, además de esto, niega adicciones a otras toxicomanías y haber tenido otro traumatismo. Niega haber tenido cirugías, hospitalizaciones, hematomas, fracturas, hemorragias, tatuajes, perforaciones y trasfusiones de sanguíneas. Menciona automedicarse con ibuprofeno de 500 mg para aliviar problemas menstruales. Antecedentes Gineco Obstétricos Menarca y pubarca a los 1 4 años de edad, telacarca a los 1 3 años de edad, Fecha de Última Menstruación (FUM) 13/0 8 /22, ciclo menstrual regular (28 días) con duración de 5 días, sangrado de coloración rojo intenso, sin presencia de coágulos, de cantidad moderada y olor característico. Heterosexual con presencia de libido, inicio de vida sexual (IVS) a los 19 años de edad teniendo una pareja sexual sin considerarla de alto riesgo, uso
aparentemente íntegro, presenta dificultad para articular palabras y poco fluido, postura en decúbito dorsal por indicaciones médicas, de constitución endomorfa y bien constituido, marcha de tipo patológica (hemiparésica) impulsa sus pasos con su cadera y se apoya en extremidad inferior derecha, con actitud cooperadora, vestida con blusa y pantalón acorde a las condiciones climáticas, edad y género, buen estado de higiene, no se observan movimientos agregados y no despide olores o ruidos patológicos. Al Mini examen del Estado Mental (MMSE) obtuvo 23/30 puntos indicando un deterioro cognitivo leve Afasia apraxia Signos Vitales Tensión Arterial: 135 / 90 mmHg (Hipertensión grado I) Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto (lpm) Taquicardia Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto (rpm) taquipnea Temperatura: 36.5°C Normal Somatometría Peso: Estatura Perímetro Abdominal IMC Cráneo A la inspección, se encuentra cráneo íntegro, mesencefálico y normocefálico, cabello negro, higiénico, de nacimiento ginecoide, abundante, homogéneo y bien distribuido. Rotación de cabeza sin resistencia, limitaciones ni dolor. A la palpación, sin presencia de endostosis ni exostosis, cabello bien implantando, sedoso, grueso e hidratado; pulsos temporales con frecuencia de 100 lpm hipercrotos Cara A la inspección, cara de forma redonda, piel de coloración blanca tipo 4, homogénea, íntegra, hidratada e higiénica. A la palpación, sensibilidad conservada solo en lado derecho, sin presencia de sensibilidad en lado izquierdo, untuosa, móvil, turgente, grosor de acuerdo con la zona, normotérmica, suave y lisa. Movimientos fáciles presentes en lado derecho, asimétricos y con alteraciones de lado izquierdo. Ojos con elevación de las cejas de forma asimétrica, parpadeo constante derecho. Pupila izquierda anisocórica, derecha isocórica, reflejo corneal y sensibilidad facial de rama oftálmica ambos presentes solo en lado derecho, movimientos combinados y oculares conjugados de los ojos inadecuados y asimétricos. Presenta diplopía bilateral por lo que no fue posible evaluar visión lejana, cercana y periférica; Fondo de ojo con dioptría + encontrando el reflejo rojo y las estructuras (papila: amarillo brillante, ovalada, con bordes bien definidos y mácula) y cruce arteriovenoso sin alteraciones
Nariz: De forma recta, tamaño acorde a su cara, permeable, percepción de colores adecuado Boca: Labios de color rosa, íntegros y bien hidratados. Presenta desviación de la comisura labial izquierda. Mucosa oral de color rosa, íntegra y bien hidratada. Elevación del paladar blando en forma simétrica, reflejo nauseoso presente y dificultad a la deglución. Lengua: Normoglosa, de color rosa, simétrica con presencia de temblor fisiológico, movimientos sin alteraciones. Percepción sabores primarios sin alteraciones. Oído: con implantación adecuada, conducto auditivo externo permeable, percepción de los sonidos adecuada, prueba de Rinne positiva y prueba de weber sin lateralización. Cuello A la inspecció n el cuello del paciente se encuentra cilí ndrico, simé trico, mediano, sin presencia de tumoraciones con la piel blanca tipo 4, homogé nea, íntegra e higié nica. Arcos de movilidad sin limitaciones y con fuerza conservada. A la palpació n de la piel, normoté rmica, grosor de acuerdo con la zona, turgente, movible y lisa; ganglios de la cadena cervical superficiales y profundos no palpables e indoloros; pulsos carotideos, bilateralmente fueron de 100 pulsaciones por minuto (PPM), rí tmicas, de buena intensidad. Trá quea palpable, centrada y movible. Signo meníngeo (rigidez de nuca) negativo (-). A la auscultació n, arterias carotideas sin presencia de soplo. Tórax A la inspecció n, la paciente presenta una piel blanca tipo 4, íntegra, homogé nea, higié nica e hidratada con un tó rax brevilíneo y simé trico; A la palpació n, la piel de la paciente es normoté rmica, hú meda, turgente, mó vil, suave y el grosor es de acuerdo con la zona; A la percusió n se delimita silueta cardiaca entre el 3er y 4to espacio intercostal dentro de la lí nea media clavicular izquierda. Se localizó sonido claro pulmonar en campos anteriores y posteriores. A la auscultaci ó n, ruidos cardiacos taquicardicos (105 latidos por minuto) rí tmicos y de buena intensidad sin presencia de soplos. Pulmones murmullo vesicular, broncovesicular y bronquiales conservados sin presencia de ruidos patoló gicos. Abdomen A la inspección la paciente presenta un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo con borden bien definidos, piel blanca tipo 4 íntegra, homogénea e higiénica, hidratado y cicatriz umbilical invertida; sin presencia de hernias, masas ni patrones venosos; movimientos respiratorios visibles. A la auscultación peristaltismo normal con 6 ruidos por minuto (RPM), sin presencia de soplo aórtico y renal bilateral y sin presencia de edema. A la percusión se encontró matidez en fosa iliaca derecha, resto del abdomen fue sonido timpánico. A la palpación piel normotérmica, húmeda, urgente, móvil, suave y el grosor es de acuerdo con la zona. Se evaluaron los reflejos abdominales superior e inferior encontrándose normorreflexicos
