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Síndrome de Ovario Poliquístico Ficha de Identificación Nombre: D M C Edad: 21 años de edad Género: Femenino Ocupación: Estudiante Escolaridad: 4to semestre de Licenciatura en Medicina Lugar y fecha de nacimiento: 27 de abril de 2001 en Mazatlan, Sinaloa Nacionalidad: Mexicana Lugar de procedencia: San Carlos, Sonora Lugar y tiempo de residencia: Ensenada, Baja California desde hace 2 años Dirección: Colonia Misiones, San Juan Capistrano # Teléfono: 622 - 100 - 2231 Estado civil: Soltera Religión: católica Tipo de sangre: O + Derechohabiencia: Médico Privado Fuente de información: Directa Fecha de elaboración: 23 de noviembre de 2022 Nombre de la persona que elaboró: C P S Antecedentes Heredo Familiares Abuela paterna viva de 8 5 años de edad, padece de Síndrome de Ovario Poliquístico con tratamiento controlado Abuelo paterno Vivo de 88 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo II con tratamiento controlado Abuela materna Finada a los 50 años de edad, desconoce la causa Abuelo materno finado a los 66 años de edad, desconoce la causa Padre vivo de 50 años de edad, padece de obesidad con tratamiento controlado Madre viva de 45 años de edad, padece de Hipertensión Arterial y sobrepeso con tratamiento controlado Tío paterno vivo de 55 años de edad, padece de Síndrome de Lynch con tratamiento controlado Tía materna Viva de 40 años de edad, padece de Obesidad y Diabetes Mellitus tipo II con tratamiento controlado Hermana mayor viva de 28 años de edad, padece de Síndrome de Ovario Poliquístico con tratamiento controlado Hermano menor vivo de 13 años de edad, aparentemente sano Sin cónyuge ni hijos Antecedentes Personales No Patológicos La paciente cuenta con casa propia con piso de loseta, paredes y techo de concreto, tiene 6 ventanas y 3 permanecen abiertas, cuenta con los servicios básicos de la vivienda y recolección de basura 1 vez por semana, la casa cuenta con 6 divisiones de los cuales 4
son habitaciones, vive con 5 personas de los cuales solo 2 comparten habitación. No cuenta con mascotas, flora y fauna. Alimentación con estilo de vida saludable consumiendo carnes rojas 4 /7, carnes blancas 6 /7, frutas 7 /7, verduras 7 /7, cereales 4/7, lácteos 4 /7, leguminosas 6 /7. Menciona no consumir embutidos y comida de alto contenido calórico. Refiere consumir 3 tazas de café al día (300 ml). Consume 2 litros de agua al día. Menciona baño diario con cambio de ropa todos los días, lavado de manos antes y después de comer, cepillado dental después de cada comida, aseo general de la vivienda una vez por semana y cambio de sábanas una vez cada dos semanas. Refiere no realizar ningún tipo de actividad física y como actividad recreativa refiere ver televisión por 5 horas todas las tardes. Menciona que duerme durante 4 - 5 horas considerándolas sin calidad ni descanso. Menciona ser extrovertida pero últimamente ha tenido un comportamiento agresivo e intolerable debido a mal manejo de su estrés. Antecedentes Personales Patológicos La paciente, durante su infancia, refiere haber padecido de enfermedades propias de la niñez (gripe, diarrea, varicela, etc.) entre los 3-10 años de edad, con tratamiento desconocido y sin complicaciones después de haber padecido estas enfermedades, a los 12 años de edad presentó cuadros de deficiencia nutricional (anorexia) con tratamiento tardío de reeducación dietética y nutricional, sin aparentes complicaciones. Refiere tener 2 perforaciones en cada lóbulo de la oreja realizadas en un establecimiento higiénico. Con antecedente de alergia estacional. Cuenta con cartilla de vacunación y tiene el esquema completo acorde a su edad. Refiere que, desde los 17 años de edad es consumidora de bebidas alcohólicas (cerveza) hasta llegar a la embriaguez de 335 ml cada botella y fumador de 20 cigarrillos al día desde los 18 años de edad, además de eso, niega otras enfermedades de la infancia y adolescencia, cirugías, hospitalizaciones, hematomas, fracturas, hemorragias, traumatismos, transfusiones sanguíneas, tatuajes y otras toxicomanías. Menciona automedicarse con ibuprofeno de 500 mg para aliviar problemas menstruales, desloratadina de 5 mg para la alergia estacional y clormadinoma de 2 mg para aliviar polimenorrea Antecedentes Gineco Obstétricos Inicio de menarca a los 15 años, Telarca y pubarca a los 14 años. FUM (fecha de última menstruación) 25 de agosto de 2022, ciclo menstrual irregular (36 días) con opsomenorrea ( 8 días) y menorragia, sangrado de coloración rojo oscuro, sin presencia de coágulos y olor sui generis. Heterosexual con disminución de libido. Refiere haber iniciado su vida sexual a los 18 años teniendo 2 parejas sexuales sin considerarlas de alto riesgo, utiliza condón como método anticonceptivo. Niega haber tenido gestas, infecciones y secreciones vaginales. Autoexploración mamaria realizado hace 3 meses y Papanicolau realizado hace 1 año ambas sin hallazgos patológicos. Padecimiento actual Paciente femenina de 21 años de edad acude a consulta por presentar amenorrea acompañado con dolor pélvico periovulatorio, hirsutismo y aumento de peso. Menciona que la amenorrea no se le atribuye a nada y que tiene 3 meses de evolución, refiere que
lugar, género y época del año con buena higiene y no presenta ningún movimiento anormal, ruido u olor característico Signos vitales Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto (lpm) Normal Pulso: 80 pulsaciones por minuto (ppm) Normal Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto (Normal) Temperatura: 36.3°C (Normal) Tensión Arterial 110/70 mmHg (Normal) Los datos se interpretan adecuados, según los valores de referencia Somatometría Peso: 70 kg Talla: 1. 60 m IMC: 2 7.3 kg/m2 (Sobrepeso) Perímetro abdominal: 88 cm (Sobrepeso) Los datos se interpretaron como inadecuados, según los valores de referencia ya que la paciente presenta elevados el índice de Masa Corporal y Perímetro abdominal lo que nos lleva a un resultado de Sobrepeso Cáneo A la inspección, cráneo mesocéfalo y normocéfalo, simétrico e íntegro, cabello de color castaño, homogéneo, abundante, bien distribuído y nacimiento ginecoide A la palpación, cráneo sin presencia de endostosis ni exostosis, piel de cuero cabelludo íntegro. Cabello bien implantado, grueso, de textura suave e higiénico Cabeza A la inspección, cara ovalada, simétrica y proporcional al resto del cuerpo, piel de coloración tipo 3, íntegra, higiénica, no homogénea y mixta; presenta 3 pustulas eritematosas en la región frontal y 5 en la región mentoniana, son circulares de contenido purulento, con borden bien definidos, miden 2 - 3 mm, superficie elevada y localizada de igual forma; distribución regular de vello en región mentoniana, homogénea de acuerdo al género con Escala de Ferriman-Gallway 2 /4. Todas las estructuras (Arcos supraciliares, orejas, nariz, boca y cejas) son simétricos y de tamaño adecuado al resto del rostro; cejas íntegras, pobladas y cierre de párpados completo. Pupilas isocóricas. Labios de coloración rosada, íntegros e hidratados. Dentadura completa (32 dientes), mucosa vestibular, carrillo y encías de coloración rosada, íntegros y hidratados. Aliento con olor sui géneris. Lengua de coloración rosada, normoglosa, hidratada y con presencia de temblor fisiológico. A la palpación, piel turgente, móvil, lisa, normotérmica, homogénea, grosor de acuerdo con la zona; cejas lisas, hidratadas, buena implantación y gruesas; las pústulas sobresalen ligeramente de la piel, son sólidas y dolorosas; Vello grueso, bien implantado y áspero;
Cuello A la inspección, cuello cilíndrico, mediano, simétrico, con contornos bien definidos. Coloración tipo 3 , homogénea, higiénica e íntegra. Sin presencia de masas, ni acantosis nigricans. A la palpación, piel normotérmica, grosor de acuero a la zona, turgente, móvil y lisa; ganglios de la cadena cervical superficiales y profundos no palpables e indoloros; pulsos carotideos, bilateralmente fueron de 80 pulsaciones por minuto (PPM), rítmicas, de buena intensidad. Tráquea palpable, centrada y movible. A la auscultación, arterias carotideas sin presencia de soplo. Tórax A la inspección, piel de coloración tipo 3, íntegra, homogénea, higiénica e hidratada con un tórax normolíneo y simétrico, clavículas y esternón proporcionales al resto del cuerpo, sin presencia de Giba y distribución regular de vello en región del tórax posterior y homogénea de acuerdo al género con Escala de Ferriman-Gallway 3 /4; sin presencia de lesiones y/o retracciones; respiración toraco-abdominal; Escala de Tanner en Estadio V, areola circular y de coloración rosada en ambas mamas, pezones izquierdo y derecho evertidos y simétricos, ambas areolas y pezones se encontraron hidratadas. A la inspección de las diferentes posiciones (Brazos extendidos de forma recta a lado del cuerpo, manos en cadera, manos en nuca e inclinación de tronco hacia adelante) sin hallazgos A la palpación, piel normotérmica, suave, hidratada, móvil, turgente y el grosor es de acuerdo con la zona; vello grueso, bien implantado y áspero en tórax posterior; ganglios infra y supraclaviculares, de la cadena axilar (anteriores, central y posterior), hiato semilunar, epitrocleares y cola de Spence sin presencia de adenomegalias A la palpación mamaria en los diferentes cuadrantes (superiores e inferiores externos e internos) con las diferentes técnicas (vertical, circular y radial) sin hallazgos patológicos en ambas mamas. Ordeñamiento de ambos pezones sin secreciones. A la percusión se delimita silueta cardiaca entre el 3er y 4to espacio intercostal dentro de la línea media clavicular izquierda. Se localizó sonido claro pulmonar en campos anteriores y posteriores. A la auscultación, ruidos cardiacos normales ( 8 5 latidos por minuto) rítmicos y de buena intensidad sin presencia de soplos. Pulmones murmullo vesicular, broncovesicular y bronquiales conservados sin presencia de fenómenos patológicos. Abdomen A la inspección, la paciente presenta un abdomen anterior plano, con contornos bien definidos y simétrico, cicatriz umbilical invertida, piel tipo 3, homogénea, higiénica, hidratada e integra, panículo adiposo distribuido de forma homogénea, distribución regular de vello en región infraumbilical homogénea de acuerdo al género con Escala de Ferriman-Gallway 2/ A la auscultación, ruidos peristálticos 10 por minuto; arterias aortas descendentes abdominal y renales sin presencia de soplos.
