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Introducción
A lo largo de los años el ser humano ha buscado la permanencia de su especie como parte de su instinto natural, tras su evolución ha conseguido grandes avances en el área de la salud impulsado por la necesidad de supervivencia, en la actualidad existen diversas patologías o situaciones que comprometen el proceso de la gestación, por lo cual nos vemos impulsados a buscar nuevas estrategias de conseguir la vida extrauterina, sin embargo como seres mamíferos tenemos la cualidad del nacimiento por medio del canal vaginal y al no llevar este proceso se puede ver comprometida la vida materna y fetal. El proceso de desarrollo embrionario se lleva a cabo durante 40 semanas para considerarse a término el feto. Es entonces donde el proceso natural comienza la fase latente en la cual se hayan contracciones uterinas por la estimulación de los canales de oxitócina y comienza el borramiento y dilatación cervical para la salida del feto, es en este proceso en el cual interviene la Cesárea debido a que por algún motivo el producto no puede expulsarse por la vía vaginal, no hay contracciones uterinas por alguna cauda metabólica o existe alguna distocia. Hoy en día el uso de la cesárea ya es opcional para las madres, y obligatorio para aquellas que presentan alguna anomalía que pueda ver comprometida su vida y la del neonato sin embrago no son considerados los riesgos que esta puede ocasionar, por esta situación la OMS recomienda que el uso de Cesárea sea único en un 10 a 15% de los nacimientos. La Cesárea es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción del feto por medio de una abertura abdominal y que requiere de una anestesia para su realización al igual que técnicas asépticas para todo el procedimiento. Al ser una técnica compleja, se necesita de personas capacitadas para llevarlo a cabo, a continuación se presenta el caso de una Cesárea en un paciente individualizado y el proceso de atención de enfermería para proveer los cuidados y técnicas específicas en todo este proceso. Sin duda alguna, la cesárea es uno de los avances más grandes en la atención del parto. Esto permitió y permite aún salvar muchas vidas, tanto de la madre como del feto, que sin su empleo no lo hubiéramos podido hacer.
Contenido
Marco Teórico
Antecedentes
La historia de la obstetricia se halla indisolublemente ligada a una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas que conoce la humanidad: la operación cesárea. La extracción del feto a través de las paredes abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía), es practicada por el hombre desde la prehistoria. Magia, leyenda, misterio, sangre y muerte, son palabras que se grabarían en la historia de la operación cesárea desde su origen hasta el ocaso de la era moderna. Etimológicamente, el nacimiento de una criatura por corte de las paredes abdominales viene del verbo latino caedere (cortar). En la Roma Imperial a los recién nacidos por esa vía se les llamaba caesares, pero el verdadero origen de su nombre ha sido objeto de múltiples y discutibles versiones. La más popular se desprende del nacimiento de Julio César, quien según Plinio el Viejo, vino al mundo y fue nombrado así debido al útero escindido de su madre, caesus, que quiere decir cortado. El hecho de que Aurelia viviera muchos años después del alumbramiento constituye una evidencia de la im-probabilidad de la extracción abdominal, relacionándola más bien con el mito del "parto inmaculado" con el que se hacía nacer a los dioses en mu-chas culturas de la antigüedad. Otro posible origen de su nombre derivaba de la llamada Lex
Regia de Numa Pompilio, soberano de Roma entre los años 715 y 773 a.n.e.; ley que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea, y que imponía la extracción abdominal post-mortem para salvar al feto. Varias ciudades que fueron fundadas, o embellecidas por emperadores romanos recibieron el nombre de Cesárea lo que permite hacernos una idea de que los romanos tienen mucho que ver con él. Una de ellas, en la costa del Mediterráneo, entre Galilea y Samaria, edificada por Herodes y que la nombró Cesárea por adulación a Augusto: es la Cesárea de Palestina, capital de Judea, después de la destrucción de Jerusalén. Su puerto y ruinas están casi cubiertos por las arenas. También está, entre otras tantas, la antigua ciudad de la Palestina bíblica en Siria, cerca de la frontera de Palestina y de las fuentes del Jordán, llamada así por el nombre de un hijo de Herodes. Próxima a sus ruinas se halla la actual aldea de Banias o Banya. En ella fue curada por Jesucristo la mujer hemorroisa, de que habla la Biblia. Antes de 1500 el Islam se oponía a este tipo de nacimiento y decía que los niños nacidos por este procedimiento eran descendientes del demonio y debían ser sacrificados. A pesar de las referencias existentes en la mitología griega, así como en textos hindúes y hebreos, y tomando en cuenta que en la época de Numa Pompilio no se consideraba ser humano al feto por nacer, es muy probable que la cesárea post-mortem no fuera práctica común hasta una época más avanzada del cristianismo, hecho que queda demostrado cuando ni Hipócra-tes de Samos (460-377 a.n.e), Aurelius Cornelius Celsus (27 a.n.e-50 n.e), Sorano de Éfeso (98-138), o Claudius Galeno (131-201) la mencionaron de-ntro de sus obras. Hasta el siglo XVI la operación cesárea se practicó únicamente en la madre muerta. Desde el Digesto y a través de los concilios de Colonia (1280), Viena (1311-12), Langres (1404), París (1557) y Sens (1574), la iglesia se pronunció reiteradamente en relación con la operación cesárea y el bautismo, declarando obligatoria la apertura del vientre de la madre muerta, siempre y cuando hubiera motivos para pensar que el niño se mantuviera con vida. Esta posición de la iglesia motivó numerosas disposiciones y ordenanzas acerca de la operación durante los siglos siguientes, hasta que el concilio de Francfort del Main (1786) dispuso que fuera abierto el vientre de la embarazada muerta “prescindiendo de la mayor o menor proximidad del parto” y “a jui-cio del médico”. Pese a que cirujanos de la talla del francés Guy de Chau-liac (1290-
- y del italiano Pietro D’Argellata (¿?-1423) procuraron mejorar la técnica de la cesárea post-mortem, lo cierto es que muy pocos niños vieron la luz con vida por medio de tal procedimiento. Lo infrecuente de la supervivencia fetal, debida fundamentalmente a la demora en la extracción del feto, fue una de las causas de que se reprobase una operación tan aparatosa y sangrienta. La
muerto a través de una incisión de 13 cm en el lado izquierdo de la línea media de la paciente Jane Foster. Por su parte, Federico Benjamín Osiander (1759- 1822), profesor de la Universidad de Gottinga y representante dela más atrevida tendencia operatoria, asiste a una mujer en el parto a través del segmento inferior, en el año 1805, siendo el antecedente más directo de la operación cesárea cervical baja. Aunque la paciente falleció (como en el siguiente caso reportado por él), Osiander pensó, al igual que su compatriota J.C.G. Joerg un año después, que con este tipo de incisión los peligros de la hemorragia y de infección eran menores que en la operación convencional. En Inglaterra en 1799, Barlow fue el primer médico en hacer la operación con supervivencia materna. No hubo otro caso favorable en ese país hasta
- Desde finales del siglo XVIII la cesárea registra progresos en su técnica operatoria; unos preconizan la incisión transversal, como Lauverjat, otros la longitudinal, como Levret. Como métodos alternativos se usaban la craneotomía y los fórceps altos, pero Williams, en 1779 concluyó que el fórceps alto era más mortal que la cesárea. En 1820, el médico español Alfonso Ruiz Moreno ejecutó en Venezuela la primera cesárea abdominal realizada in vitam en Latinoamérica.La paciente, María del Rosario Olivera Ortiz, murió dos días después de la operación pero el niño logró sobrevivir.Un año más tarde, en Giessen, Alemania, el austriaco Ferdinand August Maximillian von Rietgen (1787-1867) intentó llevar a cabo la primera operación extraperitoneal y así evitar la contaminación del peritoneo. Para esto buscó acceso a la bóveda vaginal desde arriba, a lo largo del lado derecho de la pelvis. La operación no tuvo éxito y la paciente murió. Dos años después, L.A.Baudelocque propone una operación similar y la nombra “gastroelitrotomía”. Esta operación sería realizada 50 años después por el norteamericano T.G.Thomas y un compatriota neoyorquino, y ambos, por separado, lograron la supervivencia de la madre y el niño. En 1824, Phillip Syng Physick (1768-1837) junto a William Edmund Horner (1793-1854), ambos profesores de anatomía de la Universidad de Pensilvania, propusieron otro tipo de cesárea extraperitoneal, recomendando una vía supravesical suprapúbica que desviaba el peritoneo de la vejiga distendida para llegar al cuello del útero. Desafortunadamente, los médicos de su tiempo no aceptaron la propuesta; pero el escabroso camino hacia la verdad comenzaba a mostrar sus primeros claros. Muchas referencias hay en cada país acerca de la primera cesárea. Así, en Colombia, se señala que la primera se realizó en 1844, en Estados Unidos en 1827 por Richmond, en Cincinnati; sin embargo, hay otras referencias en las que se plantea que la primera cesárea realizada en ese país fue en 1764, en un camarote, por el Dr. Bennett: su esposa presentaba una estrechez pélvica que hacía imposible el parto normal y a petición suya, en una mesa de
operaciones consistente en 2 tablones apoyados sobre toneles, sin ninguna anestesia y sujetada por 2 mujeres, el médico incidió rápidamente el abdomen y extrajo un niño vivo. Sin embargo, este éxito nunca vio la luz pública, pues como confesara el propio Bennett “ningún médico ajeno al caso lo hubiera creído”. En Cuba, el Dr. Enrique Fortún André, cirujano del Hospital “Calixto García”, opera en 1900 el primer embarazo ectópico y realiza además la primera cesárea con feto vivo.3 En Gran Bretaña, la primera cesárea fue hecha por el Dr. Smith de Edimburgo, y resultó un gran fracaso. El feto falleció probablemente por un desprendimiento prematuro de la placenta y la madre murió 18 horas después. La primera operación realizada en Gran Bretaña en que la madre vivió fue hecha por una partera llamada Mary Donally. Hay un tercer período en la historia de la cesárea donde ya se toma conciencia de las causas de muerte en esta operación y de las técnicas que se deben realizar, donde se señala que es a partir de 1876 en que se hace énfasis en la infección como primera causa de muerte, aspecto señalado por Cavallini desde 1868. Con la sutura uterina que practica Wiel desde 1835, entra esta operación en una nueva era de progreso. La primer cesárea postmortem en la Nueva España se realizó en el año de 1795 en Chiautla de la Sal, Puebla y el 26 de Noviembre de 1798, en la Misión de San Antonio de Oquitoa en la Pimeria Alta, provincia de Sonora, México, es llevada a cabo esta cirugía, por el sargento retirado Francisco López de Xeres. La realización de la primer cesárea en mujer viva, se le atribuye al matarife de cerdos Jacob Neufer de la ciudad de Sigershausen, en el cantón de Turgovia, al este de Suiza, en el año de 1500, en donde no sólo logró que su esposa y su hijo vivieran, sino que además pudo con posterioridad dar a luz nuevamente; aunque otros autores describen como primer caso auténtico de cesárea en mujer viva al doctor Trautmam, de Wittenberg, Alemania, el 21 de abril de 1610. En México no se había realizado la cesárea en mujer viva y no fue sino hasta el 27 de Junio de 1850, cuando el Dr. Miguel Jiménez, en el extinto Hospital de San Pablo, actual Hospital Juárez, realizó la extracción de un feto a través de la herida dilacerante del abdomen causada por una vaca a una mujer que cursaba el octavo mes de embarazo (cesárea accidental). En el año de 1882, Max Sänger, publica una monografía, describiendo una técnica perfeccionada, determinando como esencial la sutura del útero con hilos de plata, con puntos separados en dos planos paralelos, con lo cual se da inicio a la disminución de la gran mortalidad materna por hemorragia. Con la aplicación de la sutura uterina y la introducción de la anestesia con éter se inicia una gran diversidad de técnicas operatorias, desde la primera
Historia Natural de la Enfermedad
HISTORIA NATURAL DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Agente: Atonía uterina, Traumatismos, Retención de tejido, Trombos o Coagulopatías Huésped: Mujeres con reciente parto, (vagina o Cesárea), En edad Reproductiva Medio ambiente: Estilo de vida, alimentación, sedentarismo , tabaquismo, dieta inapropiada Huésped Agente Medio ambiente Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Promoción y fomento Actividad especifica DX. Precoz y TX. Oportuno Limitación del daño Rehabilitación Enfermedad Muerte materna Complicaciones: Choque hipovolémico (causado por la enorme pérdida de sangre) Signos específicos: Los signos varían dependiendo del grado de la hemorragia pueden ser color excesiva o de color brillante leucorrea hipertermia o molestia rectal Signos inespecíficos: Dolor abdominal, hematomas
1.- Se debe de hacer exámenes periódicos 2- La familia y ella deben de recibir explicaciones claras de preferencia escritas sobre signos de hemorragia 3.-Se le recomienda a la familia y a ella acudir de inmediato con el personal de salud 1-Se debe investigar si hay restos placentario s, tono uterino, traumatism o, o trombo. HC Completa Antecedentes obstétricos durante el embarazo Detección de datos clínicos, examen pélvico Dx Precoz Tx Oportuno Debe de valorase frecuentemente la altura del fondo y la firmeza e intentar exprimir coágulos y colocar apósitos Las hemorragias puerperales puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral por lo cual se necesitara algunos días o semanas de absoluto reposo En los casos más graves, se debe de aplicar hielo Se indican antibióticos, reposición de la sangre y puede requerir embolizacion angiografía En un caso aún más grave puede haber shock hipovolémico por la pérdida de sangre, trasfusión e inclusive reanimación.
1-Mejor manejo del alumbramiento 2-No manipular la salida de la placenta 3-Dx sobre posible brevedad del cordón umbilical 1-Cuidar y vigilar el alumbramie nto para evitarlo Se realiza al momento del alumbramiento. Inspección perineal Se palpa a región umbilical Dx Precoz Tx Oportuno Físico: Maniobra de Johnson Qx: Abordaje abdominal y vaginal Anestesia general, tocoliticos para relajar el útero y antibióticos profilácticos Soporte: Líquidos agresivos, sonda Folley y tratamiento para el dolor. Posterior: Masaje uterino, oxitocina y prostaglandinas.
HISTORIA NATURAL DE LA TROMBOSIS VENOSA Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Agente: Trombosis venosa, trombo embolismó pulmonar, embolia de líquido amniótico, y el embolismo aéreo venoso. Huésped: En edad Reproductiva Medio ambiente: Estilos de vida, alimentación, sedentarismo , dieta inapropiada Huésped Agente Medio ambiente Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Promoción y fomento Actividad especifica DX. Precoz y TX. Oportuno Limitación del daño Rehabilitación Enfermedad Muerte materna Complicaciones: Aumento Signos específicos: Dolor en el trayecto venoso, cambios en la temperatura, enrojecimiento y edema. Signos inespecíficos: Dolor abdominal, hematomas
HISTORIA NATURAL DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
HISTORIA NATURAL DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico Agente: Gram positivos: estreptococos grupo A, B, Stafilococos, enterococos. Gram negativos: E coli, gardnerella Huésped: Mujeres en edad fértil, Gestantes. Medio ambiente: Bajo nivel socioeconómico. Anemia. Rotura prolongada de las membranas antes del parto. Vaginosis bacteriana. Coriamnionitis. Huésped Agente Medio ambiente Horizonte clínico Prevención primaria Objetivo: conservar la salud del individuo Prevención Secundaria Objetivo: Limitar el daño Prevención Terciaria Objetivo: Reintegrar al individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades Promoción y fomento Actividad especifica DX. Precoz y TX. Oportuno Limitación del daño Rehabilitación Enfermedad Muerte fetal o materna Complicaciones: La demora del tratamiento o el tratamiento inadecuado puede ocasionar: 1.- Absceso pélvico 2.- Peritonitis, 3-. Shock Séptico, 4.- Trombosis de las venas profundas, 5.- Embolia Signos específicos: Loquios Purulentos y de Mal Olor, Útero Sensible y Subinvolucionado Signos inespecíficos: temperatura, escalofríos, dolor abdominal inferior.
Educar a las embarazadas para que acudan a un médico de inmediato cuando se detecte o sospeche rotura de membranas. Y a primerizas sobre los síntomas de endometritis y otra morbilidad así como las medidas para evitarlas.
. Resulta crucial realizar un cuidadoso examen físico para detectar el origen de la infección. Tratamiento quirúrgico Histerectomía: miometritis, shock séptico Laparotomía y lavado: absceso > 8 cm, pelvi peritonitis, peritonitis.
- Ocitócicos: se da por vía oral ergotamina, droga que produce la retracción del útero.
Antibióticos: pueden indicarse cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, o amoxicilina con sulbactam. Reposo en cama con bolsa de hielo en la parte baja del abdomen (hipogastrio).
IMSS/IMSS Oportunidades
ISSSTE/ISSSTE estatal
SSA
Privado 52 70 Otras
ENSA 2000 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012
Una encuesta realizada en el estado de Quintana Roo demuestra los siguientes datos: Resolución de parto en mujeres de 20 a 49 años con antecedentes de un hijo nacido vivo en los cinco años anteriores a la entrevista. Quintana Roo, México, ENSANUT 2012 Frecuencia % IC* Normal (vaginal) 62.4 58.7 49.9-67. Cesárea por urgencia 23.6 22.2 15.7-30. Cesárea programada 20.2 19.0 12.6-27. Total 106.3 100. 0
- Frecuencia en miles IC= Intervalo de confianza
Epidemiologia
Con pocas excepciones, a nivel mundial la tendencia al ascenso en la prevalencia de cesáreas es generalizada. En 1985, el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano de la OPS/OMS, inició un estudio sobre la epidemiología de la cesárea. La primera fase comprendió 178 instituciones de 17 países y se descubrió que la tasa de nacimientos por cesárea varió entre 9.3% en Honduras y 29.1% en México. Además, se señaló que la mayor prevalencia se encontraba en los servicios privados y de pago anticipado, seguidos de las instituciones de seguridad social, los hospitales universitarios y, por último, de las instituciones dependientes del ministerio de salud y las fuerzas armadas. En el estudio se observó que el periodo medio de hospitalización era de 2.1 días cuando el parto era normal y de 4.5 días cuando se efectuaba una cesárea. No se identificó ninguna correlación entre la frecuencia de cesárea y la mortalidad materna y perinatal. En México, el análisis del comportamiento de la operación cesárea realizado por la Secretaría de Salud durante 1990-1995 observó un incremento del 13.5% en 1990 a 21.9% en el año de 1995, encontrándose una correlación positiva y estadísticamente significativa entre la frecuencia de cesáreas y la mortalidad materna, sin asociación con disminución en la mortalidad perinatal. En 1999 la tasa de cesáreas en el país fue de 25.41%; en 2001 de 32.52%; y de 36% en 2002. Representando en los hospitales privados del 56. al 70% de los partos. Autores como Porro, Müller, Taylor y otros, hacen innovaciones en ese sentido. Bichot en 1870 introduce la histerectomía total. Sanger, ayudante de Kredé en Leipzig, en 1882 incorpora la sutura de la pared
