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INTRODUCCIÓN
La existencia de una infección o enfermedad como la tuberculosis (TB) infantil, resulta de una compleja interacción entre el huésped y sus características genéticas, inmunitarias, de nutrición y de salud, factores socioeconómicos, culturales y medio-ambientales en los que están inmersos el niño y su familia y la exposición a un bacilo como el Mycobacterium tuberculosis que ha ocasionado la enfermedad más antiguamente conocida. Su historia natural comprende la secuencia biológica entre la exposición al bacilo, la infección, el paso a enfermedad y los desenlaces posibles mediados por diferentes condicionantes.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
El género Mycobacterium apareció hace 150 millones de años hasta hacerse contemporáneo a los homínidos ( millones de años); ha acompañado a la especie humana desde que inició su asentamiento durante el Neolítico en África. El actual complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti), existe desde hace aproximadamente 15.000 - 20.000 años, con evolución
paralela a la del Homo sapiens. Su evidencia paleontológica se ha encontrado en restos vertebrales humanos de hace 7.000 a 11.000 años. La progresión y transmisión como patología deriva de la urbanización de las comunidades humanas. Se ha encontrado en restos humanos americanos prehispánicos (Canadá, Estados Unidos, México, República Dominicana, Panamá, Colombia, Venezuela, Perú, Chile y Argentina) por estudios patológicos y visualización de bacilos. Con la detección del ADN bacilar se ha confirmado en momias indígenas precolombinas (Chile, Perú y Colombia) (1). Las formas graves frecuentes en poblaciones indígenas americanas se atribuyen a débil inmunidad previa, a Mycobacterium libres o poco virulentos de M. tuberculosis, o M. bovis que explicarían la susceptibilidad de indígenas modernos a bacilos virulentos o cepas europeas. En la familia Mycobacteriacea hay tres complejos: el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch, BK), el Mycobacterium leprae y el Mycobacterium no tuberculosis. Del complejo Mycobacterium tuberculosis, produce enfermedad en la mayoría de casos la variedad humana, el M. tuberculosis; el M. bovis ocasionalmente produce patología por ingestión de leche contaminada. De los Mycobacterium no tuberculosis (M. avium, M. intracellulare , siendo más de 100 especies), muchos son saprófitos, otros oportunistas y algunos patógenos (2). Generalmente no son virulentos en huéspedes inmunocompetentes; producen Mycobacteriosis en inmunodeficientes o con enfermedades de base. El M. tuberculosis es la bacteria más letal que ha
Dra. Magnolia Arango L Neumóloga Pediatra Profesora Titular, Universidad Nacional de Colombia
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS.
FISIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN Y LA ENFERMEDAD EN EL NIÑO
Natural history of tuberculosis. Pathogenesis of infection and disease in children
ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
Correspondencia: Dra Magnolia Arango L Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia E-mail: marangode@unal.edu.co , magnoliarango@gmail.com
NATURAL HISTORY OF TUBERCULOSIS. PATHOGENESIS OF INFECTION AND DISEASE IN CHILDREN The multiple manifestations of tuberculosis (TB) are a result of the relationships between Mycobacterium tuberculosis, the host and the environmental, social and cultural conditions. In TB pathogenesis, three factors must be considered: the virulence of the bacillus, the potential of cellular destruction and caseous necrosis, and the immune response and hypersensitivity to the infection. Key words: tuberculosis, mycobacterium tuberculosis, children, pathogenesis.
RESUMEN La expresión múltiple de la tuberculosis se debe a la relación entre el Mycobacterium tuberculosis, el huésped y las condiciones medioambientales, sociales y culturales. En la patogenia de la tuberculosis se deben tener en cuenta tres factores: la virulencia del bacilo, la capacidad de producir destrucción celular y necrosis caseosa y la respuesta inmunitaria e hipersensibilidad a la infección. Palabras clave: Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, niños,patogenia.
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Historia natural de la tuberculosis. Fisiopatogenia de la infección y la enfermedad en el niño
existido en la historia a pesar de ser inmóvil, de crecimiento lento, sin vectores o reservorios animales muy eficientes, carecer de esporas, endotoxinas o enzimas histolíticas; además es dependiente del aire para transmitirse (sobrevive pocas horas al sol y la ventilación). La potencialidad de lesionar se debe a tres factores: capacidad de enfermar a través de toda la vida del huésped, habilidad de producir enfermedad pulmonar y diseminarse por tos y el hecho de no inmovilizar al huésped ni producirle necesariamente la muerte. A su patogenicidad también contribuyen la alta densidad poblacional humana, las precarias condiciones de vida y el debilitamiento del huésped (3). El M. tuberculosis infecta sin ser dominado fácilmente por los mecanismos de defensa debido a su pared lipídica (ácidos micólicos) que lo hace resistente a antibióticos usuales y le confieren las propiedades de tinción (retienen coloración roja al tratarlos con ácido-alcohol, técnica de Ziehl Nielsen). Es resistente al frío, la desecación y la congelación y sensible a la luz solar directa, la ventilación y el calor húmedo y es destruido por la pasteurización (>80°C). Es aerobio estricto, se multiplica cada 20 horas en lesiones con suficiente O2 y pH de 7,4 (por ejemplo en cavernas) pero puede sobrevivir en ambientes anaerobios en donde queda en estado durmiente con escasa actividad durante años o décadas; esta adaptabilidad al medio externo mantiene la endemia pues los sanos infectados constituyen un reservorio; la multiplicación lenta del bacilo origina manifestaciones inespecíficas que originan consultas tardías, perpetuando la transmisión (4). El Mycobacterium tuberculosis puede afectar varias especies animales pero en el humano es endémico y se perpetúa como patógeno. La patogenicidad y capacidad de infectar y enfermar del BK, se relacionan con su virulencia y habilidad de eludir la destrucción por los macrófagos no sensibilizados al iniciar la infección así como a la inducción de hipersensibilidad celular retardada.
MEDIO AMBIENTE Y FACTORES DE RIESGO SOCIALES,
ECONÓMICOS Y CULTURALES
La TB ocasiona aún gran morbilidad y mortalidad; en muchas regiones del mundo es endémica, en algunas epidémica; afecta a los más pobres en países de bajos recursos y a quienes están en condiciones de pobreza en paises desarrollados (5). Afecta directamente a los niños y sus familias haciéndose más vulnerables cuanto más haya precariedad socio-económica y de sus condiciones de vida (vivienda, hacinamiento, alimentación); incrementan el riesgo el desplazamiento por conflictos bélicos y la explotación infantil. La ausencia y baja cobertura de inmunización con BCG, la coinfección TB/VIH, la resistencia a medicamentos, la inmunosupresión y enfermedades de base, han aumentado la susceptibilidad de los niños en quienes la TB es reflejo de la prevalencia en adultos y evento centinela que indica transmisión reciente y progresiva del BK. Según OMS/OPS, los mayores factores de riesgo en niños para infectarse, enfermar o tener una progresión grave, son:
- Contacto intradomiciliario frecuente con bacilíferos
- Edad inferior a cinco años
- Coinfección con VIH
- Desnutrición grave Hay poblaciones en mayores condiciones de vulnerabilidad: los indígenas y afroamericanos marginados e igualmente los desplazados y los habitantes de calle (6). Aunque todos estos factores son trascendentes, no se puede olvidar que todos los niños son susceptibles pues no tienen inmunidad innata. El desconocimiento de la situación real de la enfermedad y sus riesgos, la insuficiente detección de sintomáticos respiratorios, infectados y enfermos y los tratamientos inadecuados, contribuyen al aumento de la exposición al bacilo y a que no se corte la cadena de transmisión. En varios países de Latinoamérica hay niños no registrados oficialmente ni cobijados por ningún sistema de salud y no se benefician de actividades de saneamiento, educación, prevención o vacunación. En TB, los condicionantes y la enfermedad actúan en doble sentido: sus determinantes hacen perder factores protectores y empeoran los de riesgo produciéndose la patología; a su vez, ésta desencadena eventos que deterioran más el estado precario de salud y de forma de vida. Alguien carente de recursos, desnutrido y enfermo, va a agravar todos los componentes de la enfermedad misma: deterioro de las condiciones de vida material, desempleo, desnutrición, etc. y se crea un nefasto círculo vicioso. Se suma el estigma social que aún pesa sobre los enfermos quienes por miedo al rechazo, la discriminación y el marginamiento, consultan tardíamente, permanecen sin diagnóstico o no son beneficiarios de ninguna actividad de apoyo (7). Siempre se ha considerado que la TB es una “enfermedad de la pobreza” y aunque es una entidad infecto- contagiosa, se reconoce planamente que las condiciones socio- económicas, culturales y ambientales y la exclusión social en las que viven las poblaciones vulnerables, favorecen su ocurrencia (8). En regiones donde hay menos recursos y poco acceso a la atención hay mayor número de casos, más patologías que aplazan el diagnóstico, dificultades para comprobarlo y se subestima la carga de la enfermedad; no conocemos con precisión el número de casos reales en regiones donde el problema es mayor (9). Por ser el estado de salud y bienestar de los niños dependiente de la familia y en especial de las madres, conviene recordar que en muchos paises su salud es bastante precaria; se estima que en el mundo hay 2.900.000 casos de TB en mujeres, con mortalidad de 410.000 (10), hecho que conlleva consecuencias graves: orfandad, pobreza, abandono, etc (11).
HUÉSPED
La genética del bacilo define la capacidad de infección o enfermedad; las características genéticas del huésped también determinan la eficiencia de movilización de las defensas y de respuesta adecuada. El papel del genotipo y fenotipo para infectarse o enfermar o no con el BK está en estudio. Habría genes programados para regular la resistencia natural, la actividad macrofágica, la presentación de antígenos, la producción de ácido nítrico, de vitamina D como inmunoregulador, la modulación
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Tuberculosis extrapulmonar en niños
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cicatriz frecuentemente calcificada, visible radiológicamente (Complejo de Ranke). Cuando hay una adecuada respuesta inmune protectora a la infección primaria, se desarrolla un foco fibroso y en niños mayores un foco de caseificación y posterior fibrosis; los ganglios regionales cicatrizan en meses; la linfadenopatía puede persistir por años y en ella existir algunos bacilos viables que eventualmente producirán enfermedad si la capacidad inmune declina. La formación de granulomas o caseum y la calcificación son útiles para contener la infección y prevenir la diseminación (el medio extracelular ácido, carente de O2, impide la multiplicación bacilar y salida del foco inicial); si la lesión avanza, la mayoría de veces lentamente, va alterando el órgano y los síntomas aparecen cuando el daño es importante; en niños y jóvenes la potencialidad de reparación del tejido pulmonar puede minimizar la alteración y dejar escasa huella si se administra tratamiento adecuado. Los niños presentan formas de primoinfeción en la mayoría de casos y su curación sucede en el 95% de los inmunocompetentes infectados. Las formas secundarias de reactivación o reinfección son frecuentes en adultos. La transmisión de Mycobacterium no tuberculosis al humano proviene de fuentes ambientales como aerosoles provenientes de agua estancada, partículas de tierra o polvo. Los animales parecen tener un rol importante en la transmisión a humanos (14).
LATENCIA
El organismo infectado moviliza sus mecanismos de defensa para contener los bacilos pero algunos pueden sobrevivir y quedar en un estado de quiescencia, durmientes o en “hibernación” dentro del macrófago el cual al no detectar crecimiento bacteriano, deja de enviar estímulos a los CD8 y CD4, haciendo que el bacilo se haga invisible para el sistema inmune y pueda reactivarse después; en este estado de latencia, aunque no es inerte, es imposible verlo o cultivarlo; su ADN si es detectable. Esta situación se denomina infección latente, en la cual el niño está asintomático pero la infección bacilar puede demostrarse por la positividad tuberculínica u otras pruebas. Por ser de especial relevancia en los niños debido a la posibilidad de pasar en forma inadvertida hacia una enfermedad pulmonar o diseminada, debe ser cuidadosamente controlada. La respuesta inmunológica y el riesgo de infectarse con el M. tuberculosis son complejos; parece existir cierta resistencia natural pues el 50% de los expuestos no se infectan pero la base inmunogenética de esta susceptibilidad diferencial, asi como la infección latente es poco clara (15).
ENFERMEDAD
Cuando confluyen factores de riesgo, alrededor del 5% de los niños infectados se enferman apareciendo síntomas respiratorios, constitucionales o generales, el 90% de casos en el primer año después de la infección; entre el 5%-10% desarrolla la enfermedad posteriormente. Si la contención de la infección falla, el complejo
primario puede evolucionar hacia la enfermedad; en la mayoría de casos el compromiso es parenquimatoso pulmonar; el material necrótico se licúa y convierte en una secreción viscosa con bacilos; el granuloma en crecimiento destruye el tejido vecino y erosiona vasos y paredes alveolares y el material bacilar pasa a otros alveolos con diseminación pulmonar primaria (neumonía TB) o reblandecimiento de un ganglio drenado hacia un bronquio (diseminación bronquial primaria); el material con bacilos puede llegar a linfáticos o vasos y sembrarse prácticamente en cualquier tejido u órgano por lo cual los niños pueden presentar TB pulmonar progresiva o formas miliares y extrapulmonares (ganglionar, meníngea, pleural, pericárdica, abdominal, osteo- articular, cutánea, renal). Los niños esporádicamente presentan cavernas o formas “abiertas” de TB, bacilíferas (especialmente los adolescentes); en general el compromiso pulmonar infantil es de consolidación parenquimatosa o complejo primario evolutivo; las poblaciones bacilares son de escaso número o paucibacilares por lo cual se consideran en general poco bacilíferos. Hay un aumento preocupante de formas congénitas transmitidas vía transplacentaria hematógena, por ingestión de líquido amniótico infectado o secreciones durante el parto y de la neonatales (exposición del recién nacido a bacilífero, usualmente la madre) (16). La leche materna no transmite el Mycobacterium tuberculosis.
CONCLUSIÓN
La comprensión de la historia natural y la fisiopatogenia de la infección y la enfermedad infantil por TB permiten comprender su amplio espectro clínico y es la manera posible de abordar su diagnóstico (17) pues la entrada al organismo, la complejidad de la respuesta inmunológica que desencadena y la forma de compromiso de tejidos y órganos en un espectro tan amplio, requieren del conocimiento claro de su existencia, formas heterogéneas de presentación y del correcto diagnóstico; de ello somos responsables los médicos, en especial quienes atendemos niños.
El autor declara no presentar conflicto de intereses
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