Recibido: ___/___/______
Hoja de petición de análisis – [nombre laboratorio]
Información del paciente Información del solicitante:
Nombre: Nombre:
Dirección: Organización
Número de
teléfono:
Dirección:
Fecha de
nacimiento:
Número de teléfono:
Sexo: Hombre Mujer
Información de la muestra:
Urgencia: Normal Muestra tomada del paciente:
URGENTE Fecha: (dd/mm/aaaa)
Hora: (hh/mm)
Ayunas No ayunas
Sangre
Heces
Orina
Esputo
Frotis
Líquidos
Tejido
Citología
Otro (especificar):
Información clínica relevante:
Tratamiento
farmacológico:
Última
dosis:
Fecha: (dd/mm/aaaa)
Hora: (hh/mm)
Otra información
clínica relevante:
Análisis solicitado:
Análisis de perfil Bioquímica Hematología Microbiología Anatomía patológica
G2000
G 2000-X
GT9
GTI
NEO
ES
HB3
DFS
PFH
PFR
PFT
MAC
LGL
LIP
ACE
CA 1
CA 5
CA 9
PSA
AFP
Glucosa
VIH tipo 1
y 2
HbA1c
HBsAg
H. pylori
Ácido
úrico
T4 libre
Análisis en sangre
completa (incl. VSG)
Hemograma
completo
Hb
Leucocitos totales
y recuento
diferencial
Plaquetas
ABO y Rh (D)
Plasmodios
Análisis de elementos sólidos
en orina con microscopía
RPR (laboratorio de
investigación de enfermedades
venéreas)
Microscopía/Cultivo/Sensibilidad
Frotis (tinción de ZN) solo para
bacilos acidorresistentes
Frotis y cultivo para bacilos
acidorresistentes
Histología
Exploración no
ginecológica/citología
con aguja fina
Lugar:
Adapte este formulario a su propia situación.
