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Servicio Dirección Tipo de Prueba Fecha y hora
Pruebas Covid19 - Comunidad UDLA
Campus Granados: Av. Granados y Colimes esquina.
Prueba PCR - UDLA
CONFIRMACIÓN CITA PREVIA
Nombre: VACA IZQUIERDO NATALY MICHELLE
# Identificación: 1716276496
RECUERDE
1.- Imprima y firme este documento, sin este no será atendido.
2.- Preséntese en el campus 10 minutos antes de la hora programada, evite aglomeraciones.
3.- En caso de no poder asistir, cancele su cita en pruebascovid19.udla.edu.ec
4.- Deberá utilizar mascarilla en todo momento.
5.- No asistir con acompañantes a menos que sea estrictamente necesario.
Institución / Empresa / Socio:_________________
Laboratorio de biología molecular COVID- Universidad de las Américas
Formulario de registro de consentimiento informado
Este consentimiento se solicita para cumplir con el requerimiento de notificación establecido por el Ministerio de Salud Pública en el marco de la emergencia sanitaria por la pandemia de COVID-19. El objetivo de este consentimiento informado es que usted apruebe que el resultado de sus pruebas de laboratorio para COVID-19sea entregado a la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para cumplir con las normas de vigilancia epidemiológica.
Nombres y apellidos del paciente: VACA IZQUIERDO NATALY MICHELLE
No. de documento de identidad: 1716276496 Tipo: ______Cédula _______Pasaporte
País: Ecuador
Otorgo mi consentimiento y autorizo en forma libre y voluntaria la toma de:
Muestra respiratoria para la detección de coronavirus SARS-CoV-
y que el resultado de laboratorio sea enviado al Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública y al/los profesionales de salud que solicitaron las pruebas.
Con mi firma, o huella dactilar, reconozco que me informaron, entendí y estoy de acuerdo con el contenido y autorización de este consentimiento:
Firma del paciente:___________________________ o huella dactilar:______________________
Fecha (dd/mm/aaaa): 12/05/2021 10:00:
Información de contacto para el envío de resultados:
Email: nataly.vaca@udla.edu.ec Celular:
Llene el apartado a continuación si aplica para la toma de muestras en menores de edad y personas con capacidad disminuida:
Nombres y apellidos del representante:____________________________________
No. de documento de identidad:______________________Tipo: ______Cédula _______Pasaporte
Firma del representante:___________________________ o huella dactilar:______________________
