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ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis es una enfermedad de las arterias grandes e intermedias en la que surgen depósitos de grasa llamados placas ateromatosas en las superficies internas de las paredes vasculares. La arterioesclerosis, en cambio, es un término general que alude al engrosamiento y rigidez de los vasos sanguíneos de cualquier tamaño. Una anomalía que se puede detectar muy pronto en los vasos sanguíneos que acaban con una ateroesclerosis es la lesión del endotelio vascular. Esta lesión, a su vez, aumenta la expresión de moléculas de adhesión en las células endoteliales y reduce su capacidad para liberar óxido nítrico y otras sustancias que ayudan a evitar la adhesión de macromoléculas, plaquetas y monocitos al endotelio. Una vez que ocurre el daño del endotelio vascular, empiezan a acumularse en la zona de lesión los monocitos y los lípidos circulantes (en su mayoría, LDL) (fig. 1 ). Los monocitos atraviesan el endotelio, pasan a la íntima de la pared vascular y se diferencian a macrófagos que posteriormente ingieren y oxidan las lipoproteínas acumuladas, lo que explica su aspecto espumoso. Estas células espumosas macrofágicas se agregan a las paredes vasculares y forman una estría grasa visible. Figura 1. Desarrollo de la placa de ateroma. A. Adherencia de un monocito a una molécula de adhesión de una célula endotelial dañada de una arteria. El monocito migra, a continuación, a través del endotelio hasta la capa íntima de la pared endotelial y se transforma en un macrófago. El macrófago ingiere y oxida después las moléculas de lipoproteínas transformándose en una célula espumosa. Las células espumosas liberan sustancias que determinan inflamación y crecimiento de la íntima. B. La acumulación adicional de macrófagos y el crecimiento de la íntima hacen que la placa aumente de tamaño y acumule lípidos. Al final, la placa puede obstruir el vaso o romperlo, con lo que la sangre de la arteria se coagula y se forma un trombo.
Con el tiempo, la estría grasa crece y coalesce; los tejidos fibrosos y el músculo liso circundantes proliferan hasta dar placas cada vez mayores (fig. 69-7 B). Además, los macrófagos liberan sustancias inflamatorias que inducen una mayor proliferación del músculo liso y el tejido fibroso en la cara interna de la pared arterial. Los depósitos lipídicos más la proliferación celular adquieren, a veces, un tamaño tal que la placa sobresale dentro de la luz arterial y reduce mucho el flujo de sangre hasta obstruir, en ocasiones, toda la luz. Incluso sin llegar a la oclusión, los fibroblastos de la placa acaban depositando tal cantidad de tejido conjuntivo denso que la esclerosis (fibrosis) se intensifica y las arterias se vuelven rígidas. Más adelante, se precipitan sales de calcio junto con el colesterol y otros lípidos de las placas, produciéndose calcificaciones, duras como el hueso, que convierten las arterias en tubos rígidos. Ambos estadios finales de la enfermedad corresponden a la «esclerosis o endurecimiento de las arterias». Las arterias arterioescleróticas pierden la mayor parte de su distensibilidad; debido a las zonas degenerativas de sus paredes, se rompen con facilidad. Además, allí donde las placas sobresalen en el flujo sanguíneo, la rugosidad de su superficie provoca la formación de coágulos, con la aparición consiguiente de trombos o émbolos, que bloquean de manera repentina todo el flujo sanguíneo de la arteria. Casi la mitad de las personas que residen en EE. UU. y en Europa fallece por enfermedades vasculares. Aproximadamente dos terceras partes de estas muertes obedecen a la trombosis de una o más arterias coronarias. El tercio restante está provocado por la trombosis o hemorragia de los vasos de otros órganos, especialmente del cerebro (ictus), pero también de los riñones, del hígado, del tubo digestivo, de las extremidades y de otros. Importancia del colesterol y las lipoproteínas en la ateroesclerosis Aumento de las lipoproteínas de baja densidad Un importante factor que provoca la ateroesclerosis es el incremento de la concentración plasmática de colesterol en forma de LDL. La concentración plasmática de estas LDL, ricas en colesterol, aumenta en distintas circunstancias, especialmente cuando se ingiere grasa muy saturada con la alimentación diaria y en los casos de obesidad e inactividad física. La ingestión excesiva de colesterol también puede aumentar, aunque en mucha menor medida, las cifras plasmáticas de las LDL. Hipercolesterolemia familiar Es una enfermedad hereditaria en la que la persona hereda genes defectuosos para la formación de los receptores de las LDL en las superficies de la membrana celular. Si faltan estos receptores, el hígado no puede absorber las IDL o LDL. Sin dicha absorción, la maquinaria del colesterol de las células hepáticas se desmandaría produciendo más colesterol y dejaría de responder a la inhibición por retroalimentación del exceso de colesterol plasmático. Debido a ello, el número de lipoproteínas de muy baja densidad liberadas por el hígado al plasma aumenta inmensamente. El paciente con hipercolesterolemia familiar florida mostrará una concentración sanguínea de colesterol de 600 a 1.000 mg/dl, valor de cuatro a seis veces el normal. Si no reciben tratamiento, muchas de estas personas fallecen antes de los 30 años por un infarto de miocardio u otras secuelas del taponamiento ateroesclerótico de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo.
Para mayor complejidad, los estudios experimentales sugieren que el exceso de hierro en la sangre puede provocar ateroesclerosis, quizá por la formación de radicales libres en la sangre que lesionan las paredes vasculares. Casi una cuarta parte de todas las personas posee un tipo especial de LDL llamada lipoproteína(a), que contiene una proteína adicional, la apolipoproteína(a), que casi dobla la incidencia de ateroesclerosis. Aún se ignoran los mecanismos de estos efectos ateroescleróticos. Prevención de la ateroesclerosis Las medidas más importantes para evitar la aparición de ateroesclerosis y su progresión hacia enfermedades vasculares graves comprenden: 1) mantener un peso sano, realizar ejercicio físico y tomar una alimentación que contenga sobre todo grasa insaturada con un bajo contenido en colesterol; 2) evitar la hipertensión con una dieta saludable y ejercicio físico o controlar con eficacia la presión arterial mediante antihipertensivos en caso de que surja la hipertensión; 3) controlar eficazmente la glucemia mediante tratamiento insulínico con otros fármacos si aparece diabetes, y 4) evitar el tabaquismo. Se ha demostrado que diversos medicamentos, que reducen los lípidos y el colesterol del plasma, ayudan a prevenir la ateroesclerosis. La mayor parte del colesterol sintetizado en el hígado se transforma en ácidos biliares y se secreta de esta manera en el duodeno; luego, más del 90% de estos mismos ácidos biliares se reabsorben en el íleon terminal y se utilizan una y otra vez en la bilis. Así pues, todo fármaco que se una a los ácidos biliares del tubo digestivo e impida su reabsorción al torrente circulatorio puede reducir el depósito total de ácidos biliares de la sangre circulante. De esta manera, una cantidad mucho mayor del colesterol hepático se transforma en nuevos ácidos biliares. Como consecuencia, la simple ingestión de salvado de avena, que se une a los ácidos biliares y forma parte de muchos cereales del desayuno, aumenta el porcentaje del colesterol hepático que produce nuevos ácidos biliares en lugar de formar nuevas LDL y placas aterógenas. Las resinas también se utilizan porque ligan los ácidos biliares del intestino y aumentan su excreción fecal, reduciendo así la síntesis de colesterol en el hígado. Otro grupo de fármacos, llamados estatinas, inhibe por competición la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, una enzima limitadora de la velocidad de la síntesis del colesterol. Esta inhibición reduce la síntesis del colesterol y aumenta los receptores hepáticos para las LDL y suele reducir los valores plasmáticos de estas lipoproteínas de un 25 a un 50%. Las estatinas probablemente ejercen otros efectos beneficiosos que ayudan a prevenir la ateroesclerosis, como una atenuación de la inflamación vascular. Hoy, estos fármacos están muy difundidos para el tratamiento de los pacientes con una elevación de las cifras plasmáticas de colesterol. En general, los estudios preliminares muestran que, por cada descenso del colesterol de las LDL de 1 mg/dl en el plasma, la mortalidad por cardiopatía ateroesclerótica disminuye en un 2%. Por tanto, las medidas preventivas resultan, sin duda, útiles para reducir la incidencia de infartos de miocardio. Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. 13ava ed. Capítulo 69, pág. 863 - 874
