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INFECCIÓN URINARIA
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS
Infección bacteriana o fúngica de la orina con signos y síntomas asociados, y una presentación clínica que varía de: ● Cistitis → infección de vejiga o vías inferiores ● Pielonefritis → infección renal o de vías superiores ● Urosepticemia → síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico de origen urinario IU no complicada ● Afecta principalmente a mujeres con vías genitourinarias normales. Infrecuente en hombres jóvenes ● La cistitis es la forma de presentación en la mayoría de los casos y pielonefritis aguda no obstructiva con < frecuencia IU complicada ● Afecta a pacientes con anomalías funcionales o estructurales de las vías urinarias ● Hombres con IU → presumir IU complicada hasta que se demuestre lo contrario ● FR para complicaciones propios del huésped → facilitan el establecimiento y persistencia de la bacteriuria o la infección: ➔ Obstrucción ➢ Estenosis uretrales o ureterales ➢ Tumor ➢ Divertículos ➢ Obstrucción de la unión pielocalicial ➢ Hipertrofia prostática ➢ Urolitiasis ➢ Compresión extrínseca ➔ Funcionales ➢ Vejiga neurógena ➢ Reflujo vesicoureteral ➢ Defectos anatómicos ➢ Embarazo ➢ Flujo urinario uretral turbulento ➢ Cistocele ➔ Intervenciones urológicas ➢ Sondas uretrales o suprapúbicas ➢ Cirugía urológica ➢ Endoprótesis ureterales ➢ Tubos de nefrostomía ➢ Cistoscopia ➢ Neovejigas ➔ Enfermedades metabólicas o congénitas ➢ Válvulas uretrales ➢ Riñones poliquísticos ➢ Nefrocalcinosis ➢ Riñón esponjoso medular ➔ Anomalías inmunológicas → trasplante renal IU recurrente ● Reinfección → causada por una nueva cepa bacteriana ● Recidiva → se aísla la misma cepa que causó infecciones anteriores, especialmente cuando la siguiente infección tiene lugar en los 30 días posteriores a completar el tratamiento. Es importante clasificar clínicamente las IU por localización de la infección, tendencia a reproducirse y presencia o ausencia de factores de complicación.
EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia por edad y sexo: ● Período neonatal → niños > niñas por > incidencia de malformaciones ureterales en hombres ● Infancia → niños < niñas tanto IU como bacteriuria asintomática (uretra + corta y cercana al ano) ● Adultez → hombres < mujeres ● Vejez → la incidencia de IU en hombres aumenta después de los 65 principalmente con hipertrofia prostática y prostatitis Prevalencia de la bacteriuria asintomática: ● 1-2% → niñas en edad escolar ● 3-5% → mujeres premenopáusicas sexualmente activas ● 10-20% → mujeres posmenopáusicas sanas ● 40-50% → mujeres ancianas ingresadas en residencias ● Hombre → infrecuente hasta edades avanzadas: ➔ 5-10% → ancianos en la comunidad ➔ 35-40% → ingresados en residencias ● Px con complicaciones genitourinarias: ➔ 50% → vejiga neurógena ➔ 100% → sondas permanentes crónicas
FISIOPATOLOGÍA
IU AGUDA NO COMPLICADA
Es causada por ascensión a la vejiga o el riñón de organismos uropatógenos de la flora intestinal normal que colonizan la vagina y la mucosa periuretral. La capacidad de estos organismos para colonizar las vías urinarias y persistir en ellas depende de diversos factores de virulencia (adhesinas, toxinas y proteínas captadoras de hierro). Las cepas causantes de infección no complicada normalmente expresan la adhesina FimH. La E. coli aislada en la pielonefritis no complicada se caracteriza por presencia de globósido con disacárido de adhesina Gal(α1-4) Galβ en las fimbrias P, que inicia la inflamación de la mucosa. La adhesión de organismos a la vejiga o el riñón activa la respuesta inmunitaria innata, induciendo liberación de citocinas, particularmente IL 6 y 8, y movilización de leucocitos. Ello produce piuria y síntomas locales o sistémicos, como fiebre en pacientes con pielonefritis. El desarrollo de IU aguda no complicada en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas es determinado por factores: ● Genéticos ➔ Atc de una IU no complicada previa en las mujeres con IU recurrente ➔ Estado no secretor del antígeno del grupo sanguíneo ABH (incapacidad para segregar antígenos de grupo sanguíneo a los líquidos corporales) → unión + pronunciada de organismos uropatógenos al epitelio vaginal en mujeres no secretoras ● Conductuales ➔ Coito → en mujeres premenopáusicas sexualmente activas, el 75-90% de los episodios se atribuyen al coito ➢ Extensión ascendente de microorganismos periuretrales hasta el interior de la vejiga ➢ El sexo vaginal sin protección da lugar a reducción de la actividad anti-E. Coli endógena ➢ No es un factor contribuyente en mujeres posmenopáusicas. En ellas, los principales determinantes son los atc de IU a edad más joven y el estado no secretor
Burkholderia spp. Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente * Pseudomonas aeruginosa Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente * Stenotrophomonas maltophilia Infección asociada a asistencia sanitaria frecuente * BACTERIAS GRAMPOSITIVAS Staphylococcus saprophyticus Más habituales al final del verano y en otoño Staphylococcus aureus Posible indicación de foco fuera de las vías genitourinarias Enterococcus spp. Reinfección frecuente Otras bacterias grampositivas Mayoritariamente contaminantes o colonizadoras HONGOS Candida spp. Posible indicación de foco fuera de las vías genitourinarias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cistitis
Comienzo rápido Síntomas se desarrollan en 24 hs Polaquiuria Disuria Tenesmo vesical Estranguria (micción dificultosa) Dolor suprapúbico Hematuria Ausencia de secreción vaginal → la diferencia de la uretritis causada por clamidias, ureaplasma o gonococos
Pielonefritis
Inicio rápido Puede o no asociarse a cistitis Dolor o sensibilidad a la palpación en ángulo costovertebral Fiebre Escalofríos Síntomas de cistitis (a veces ausentes)
Bacteriemia
13-30% de los px Carece de información pronóstica Dolor lumbar, con sensibilidad a la palpación, por inflamación y edema del parénquima renal, a veces enmascarado por el uso de analgésicos, que también reduce la fiebre. IMP dx diferencial de litiasis renal → localización similar del dolor, pero que no causa fiebre si no hay complicaciones infecciosas
Urosepticemia
Trastorno potencialmente mortal, generalmente asociado a bacteriemia Fiebre Escalofríos, rigidez Síndrome septicémico
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
La clave del diagnóstico de IU es la detección de bacteriuria en una muestra de orina.
● Cistitis aguda no complicada → NO requiere la solicitud de laboratorio ● INDICADO previo al tto → Pielonefritis, urosepticemia, IU complicada, px con dx incierto Características de las muestras de orina: ● Debe ser recogida de manera que se evite la contaminación. ● Deben ser de la mitad de la micción. ● En px con sondas permanentes deben tomarse del puerto de la sonda y no de la bolsa de drenaje. ● Remitir la muestra de inmediato al laboratorio para evitar el crecimiento durante el transporte. ● Las muestras para cultivo se obtienen antes de instaurar la antibioterapia → la orina se esteriliza con rapidez una vez iniciada la administración de antimicrobianos sistémicos. En mujeres con síntomas de cistitis no complicada, 10^2 UFC/ml o más de E. coli o S. saprophyticus en orina del medio de la micción son indicativas de infección. Cualquier recuento cuantitativo de otros organismos grampositivos es un signo de contaminación. RECUENTO BACTERIANO CUANTITATIVO Bacteriuria asintomática ≥ 10 5 UFC/ml en dos muestras consecutivas para mujeres Cistitis aguda no complicada ≥ 10 2 UFC/ml de Escherichia coli o Staphylococcus saprophyticus Pielonefritis aguda no complicada ≥ 10 4 UFC/ml (el 95% tienen ≥ 10 5 UFC/ml) Infección urinaria complicada ≥ 10 5 UFC/ml (posibles recuentos inferiores con diuresis) Recogida con sonda intermitente o de entrada y salida ≥ 10 2 UFC/ml Aspiración suprapúbica o percutánea Cualquier organismo aislado Piuria ● Presente en la mayoría de los px con IU sintomática o bacteriuria asintomática, pero su presencia NO implica dx de infección ni distingue entre infección sintomática y asintomática ya que muchas otras anomalías se asocian a piuria ● Ausencia → alto VPN para descartar IU (en mujeres con síntomas compatibles con cistitis NO es suficiente para interrumpir el tto ATB empírico) ● Algunos px presentarán urocultivos negativos → causas de piuria estéril: ➔ Tuberculosis ➔ Gonorrea ➔ Clamidiosis ➔ Micoplasmosis ➔ Ureaplasmosis ➔ Herpes genital ➔ Tricomoniasis ➔ Infecciones fúngicas ➔ Esquistosomiasis Nitritos ● Útil para identificar la bacteriuria ● Bacterias gramnegativas (excepto P. aeruginosa) metabolizan el nitrato a nitrito → se detecta x tira reactiva ● Bacterias grampositivas y hongos no metabolizan el nitrato (x lo que la técnica es muy específica pero poco sensible ya que se come estas infecciones)
Las IU sintomáticas se tratan con antimicrobianos para reducir la duración de los síntomas y, en la pielonefritis, para limitar la lesión del tejido renal. Los ATB han de ser de excreción renal, de modo que se consigan concentraciones antimicrobianas elevadas en parénquima renal y orina. CISTITIS ● Debe aplicarse el tratamiento eficaz de menor duración. El abordaje empírico inicial suele mejorar los síntomas con rapidez. ● Opciones de primera línea: ➔ Trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol, fosfomicina, pivmecilinam y nitrofurantoína ➔ Eficaces con ciclos relativamente breves ➔ El efecto sobre la flora normal es limitado → la aparición de resistencias es menos preocupante ● Fluoroquinolonas → no son de primera línea, por problemas de toxicidad y a que su uso extendido ha favorecido la aparición de resistencias. ● β-lactámicos → aprox 10% menos eficaces que los fármacos de primera línea. ● Los pacientes con cistitis recurrente se tratan eficazmente con una estrategia de autotratamiento precoz. ● Nitrofurantoína y cefalosporinas orales → se prefieren durante el embarazo (seguras para el feto) ANTIMICROBIANO DOSIS Y DURACIÓN TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA Trimetoprim 100-150 mg cada 12 h × 3 días Tto empírico inicial solo si la prevalencia local de la resistencia a los mismos en infecciones por E. Coli extrahospitalaria es < 20% Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h × 3 días o 320/1.600 mg en monodosis Nitrofurantoína 50-100 mg cada 8 h × 5-7 días Macrocristales de nitrofurantoína 100 mg dos veces al día × 5 días Fosfomicina trometamol 3 g en monodosis Pivmecilinam 400 mg dos veces al día × 3-5 días OTROS Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg (dosis de amoxicilina) cada 8 h × 7 días Amoxicilina 500 mg tres veces al día × 7 días Cefpodoxima proxetilo 100 mg dos veces al día × 3 días Cefuroxima axetilo 500 mg dos veces al día × 7 días Cefixima 400 mg/día × 7 días Ceftibuteno 400 mg/día × 5-7 días Norfloxacino †^ 400 mg cada 12 h × 7 días
Ciprofloxacino †^ 250 mg cada 12 h × 7 días (500 mg/día de liberación prolongada) Levofloxacino †^ 250-500 mg/día × 7 días Doxiciclina 100 mg dos veces al día × 7 días PIELONEFRITIS La primera decisión es determinar si se requiere abordaje parenteral o si basta el oral. Después del tratamiento inicial con un fármaco de administración parenteral, normalmente es posible la transición a un tratamiento oral que alcance concentraciones tisulares adecuadas (es decir, no con nitrofurantoína ni con fosfomicina) a las 24-48 h, siempre y cuando el paciente haya mejorado clínicamente. Tiempo de tto recomendado → 7 a 14 días, aunque entre 5 y 7 días son adecuados para el ciprofloxacino o el levofloxacino. VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y ATB DOSIS * Y DURACIÓN PARENTERAL Tratamiento de primera línea Gentamicina 4,5 mg/kg/día × 10-14 días Tobramicina 4,5 mg/kg/día × 10-14 días Ciprofloxacino 400 mg cada 12 h × 7 días Levofloxacino 750 mg/día × 5 días Cefepima 2 g cada 8-12 h × 14 días Cefotaxima 1 g cada 8 h × 10-14 días Ceftriaxona 1-2 g/día × 10-14 días Otros Ceftazidima 1 g cada 8-12 h × 10-14 días Ertapenem 1 g/día × 10-14 días Meropenem 500 mg cada 6 h × 10-14 días Piperacilina-tazobactam 3.375 g cada 6 h × 10-14 días Doripenem 500 mg cada 8 h × 10-14 días Amikacina 15 mg/kg/día × 10-14 días Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h × 14 días ORAL Tratamiento de primera línea Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h × 7 días Levofloxacina 250-500 mg/día × 5-7 días Otros
INFECCIONES EN HOMBRES DE EDAD AVANZADA
IU → causa principal de bacteriemia en hombres mayores, casi siempre en el marco de anomalías subyacentes de próstata, vejiga o riñón, incluida la prostatitis bacteriana. IU bajas → el tto empírico inicial puede ser el mismo que el de la cistitis en mujeres. Sin embargo, está indicada la terapia antimicrobiana dirigida por cultivo tan pronto como sea posible, y los ATB no eluden la necesidad de consulta urológica y de una evaluación urológica completa. La duración del tratamiento suele ser mayor que en las mujeres, aunque se desconoce la duración mínima eficaz. UROSEPTICEMIA ● Instaurar con prontitud tto ATB empírico parenteral y tratamiento de apoyo. ● El antimicrobiano seleccionado debe aportar cobertura de amplio espectro frente a potenciales uropatógenos, incluidas las bacterias resistentes. ● La antibioterapia debe ser reevaluada cuando se dispone de los resultados del urocultivo y el hemocultivo y se identifican el organismo infectante y sus sensibilidades. FUNGURIA ● Solo se trata si hay síntomas de IU. ● Fluconazol, 400 mg 1 vez al día durante 1 día, seguidos de 200 mg 1 vez al día durante 7-14 días. ● Si se aíslan organismos de Candida resistentes a fluconazol, se aconseja el desoxicolato de anfotericina B, ya que otros antifúngicos son de excreción renal limitada. SEGUIMIENTO No son precisos cultivos de seguimiento, salvo que la infección sintomática persista o se reproduzca. En la recidiva precoz (< 30 días), debe reevaluarse el organismo infectante para confirmar que es sensible al antimicrobiano administrado.
PREVENCIÓN
IU AGUDA NO COMPLICADA RECURRENTE
Premenopáusicas ● Evitar el uso de espermicidas ● Aumento de la ingesta diaria de agua por encima de 1,5 l/día ● No son útiles para reducir el riesgo: ➔ Probióticos ➔ Comprimidos o jugos de arándano ● Terapia ATB profiláctica → eficaz en IU aguda recurrente no complicada y frecuente (> 2 episodios en 6 meses o 3 en 12 meses) que se presenta como cistitis o pielonefritis Posmenopáusicas ● Uso tópico de estrógenos vaginales → reduce en ocasiones la frecuencia de la infección ● Estrógenos sistémicos → se asocian a > frecuencia de IU ● Antibioterapia profiláctica es más eficaz que los estrógenos vaginales tópicos.
DE ELECCIÓN OTROS
Dosis baja a largo plazo Nitrofurantoína, 50 mg una vez al día o 100 mg/día Cefalexina, 250-500 mg/día * Trimetoprim-sulfametoxazol, 40/200 mg/día o a días alternos Norfloxacino, 200 mg/día Ciprofloxacino, 125 mg/día Poscoital (en monodosis) Nitrofurantoína, 50-100 mg * Cefalexina, 250 mg * Trimetoprim-sulfametoxazol, 40/200 mg Ciprofloxacino, 125 mg Trimetoprim, 100 mg Norfloxacino, 200 mg BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Embarazadas → tratarla al principio de la gestación, habitualmente a las 12-16 semanas. Si está presente debe tratarse, obteniendo muestras para cultivo de seguimiento con periodicidad mensual. En caso de colonización asintomática o infección recurrente hay que considerar la profilaxis con cefalexina o nitrofurantoína durante todo el embarazo, para disminuir el riesgo de pielonefritis en la fase avanzada. IU AGUDA COMPLICADA La profilaxis antimicrobiana no se ha demostrado eficaz, incluidos los afectados por lesión medular o los portadores de sondas permanentes crónicas. En ellos, la anomalía inductora de alteración de la micción supone que la bacteriuria es inevitable, y el tratamiento antimicrobiano simplemente favorece la bacteriuria por organismos de resistencia creciente. Prevención en estos casos: ● Evitar el uso de sondas permanentes siempre que sea posible ● Cuando las indicaciones de su uso sean manifiestas, hacer que la duración de su implantación sea la mínima
PRONÓSTICO
● Cistitis no complicada y pielonefritis → bueno. ➔ Cistitis aguda no complicada sin antibioterapia → remisión de los síntomas en 1-2 semanas ➔ IU aguda no complicada recurrente, incluso muy frecuente → no experimentan efectos adversos a largo plazo (disfunción renal, hipertensión) ➔ Una pequeña proporción de mujeres con pielonefritis aguda no obstructiva grave desarrollan cicatrices renales, aunque no asociadas a deterioro de la función renal ● IU complicada recurrente y frecuente → pueden sufrir una sustancial morbilidad con infecciones reiteradas, aunque el mal pronóstico a largo plazo suele asociarse a la anomalía subyacente más que a la infección. ● Urosepticemia → mortalidad de en torno al 10%. Factores que aumentan el riesgo de muerte: edad avanzada, enfermedades subyacentes significativas y tratamiento ATB inicial inadecuado.
