AR EA A CA D
É
MICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE ENFERMERÍA
CAMPUS MINATITLÁN
EXPEDIENTE CLÍNICO
El expediente clínico es uno de los archivos más importantes que
todo personal de salud debe conocer y manejar, puesto que en ella
se van a guardar todos los datos del paciente que se vayan
generando en los procesos de salud- enfermedad y que van incluir
la información pertinente de los tratamientos y avances que se
vayan registrando, este archivo además de ser una fuente de
información de los pacientes tiene un poder legal que sirve como
evidencia sobre la actuación del equipo de salud ya sea tanto de
los médicos como el de los enfermeros y esto va ayudar que ante
cualquier situación se tenga un respaldo jurídico.
En este archivo se guardaran documentos escritos, gráficos,
electrónicos, magnéticos, imagenológicos, entre otros de vital
importancia el cual se tiene que tener una correcta administración
y llenado con los datos principales datos relevantes de todos los
pacientes, además de respetar todos los lineamientos que la norma
nos proporciona en cuanto a su manejo.
Secretaría de Salud. (2014). Lineamientos para el manejo del Expediente Clínico. hospitaljuarez.salud.gob.
http://www.hospitaljuarez.salud.gob.mx/descargas/normatividad/Lineamientos_Expediente_Clinico_Agosto_2014.pdf
Barrera, R. S. (2004). Fundamentos de enfermería (3.a ed.) [Libro electrónico]. Editorial El Manual Moderno.
https://books.google.com.mx/books?id=Yw7WCQAAQBAJ&printsec=copyright#v=onepage&q&f=false Capítulo 7 (
Atención al paciente que requiere hospitalización). Paginas consultadas. 238-239
Secretaria de Salud. (2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. http://dof.gob.mx/.
http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?
codigo=5272787#:~:text=4.4%20Expediente%20cl%C3%ADnico%2C%20al%20conjunto,%2C%20electr%C3%B3nicos%
2C%20magn%C3%A9ticos%2C%20electromagn%C3%A9ticos%2C
De observancia obligatoria para el
personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
Establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
El Expediente Clínico se integra por toda la
información generada de la atención médica que se
ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la
última consulta en el Hospital y es de carácter
confidencial
Este documento contiene información y
datos personales de un paciente que se
encuentra en un establecimiento para la
atención medica, sea público, social o
privado.
Ficha de registro
AQU INO HERNANDEZ NA YELI
HER NANDEZ ROMERO JA CQUEL INE
CRU Z MARQUEZ YAMILE T
CRU Z HERNANDEZ PAUL INA
CHI ÑAS PONCE MICHAE L ROB ERTO
SAN CHEZ RODRIGUEZ C HRIST IAN R OBERTO
RÍO S SÁNCHEZ AMINEL I AIT ANA
ALU MNO(S):
3
. INTRANSFERIBLE
CONFIDENCIAL
1
.
2
. SEGURO
4
. LEGIBLE
5
. DISPONIBLE
ENFE RMERÍA F UNDAMENT AL
DOCE NTE: MC E. CLAUD IA ERIKA SALINAS ALMAGUER
Este es el instrumento legal donde se
evidencia la actuación del profesional
de la salud y, asimismo, es la prueba
documental de mayor peso jurídico.
6
. VERAZ
HOJA F RON TAL
7
. EXACTITUD
HIS TORIA CLÍNICA
COM PLETA.
NOTAS DE
EVOLUCIÓN
RES ULTADOS DE
LAB ORATORIO Y
GAB INETE.
8
. CON RIGOR T
É
CNICO
9
. COMPLETO
nota de ingreso
notas de evolución
y nota de egreso
nota inicial de urgencias si
el paciente ha ingresado por
el servicio de emergencia
10
. IDENTIDAD
DE SUS USUARIOS
notas pre-operatorias
Nota de
referencia y/o
traslado
Interconsultas
y referencias
Hojas de trabajo social.
Hoja de
enfermería
Hoja de
indicaciones
médicas
