¡Descarga Elaboración de Informe de Práctica Cardiológica y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Derecho solo en Docsity!
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE PRÁCTICA VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA F – VAC – 017 - 001 02 1 / 8 Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
CARRERA DE: MEDICINA
PERÍODO LECTIVO: OCTUBRE 22 - MARZO 23
Unidades de organización curricular Básica Profesionalizante Asignatura Cardiologia Bloque temático # 1 Tema de la práctica Historia clínica cardiológica Tiempo de desarrollo 1 Docente: Dr. Juan Pablo Garces Curso/Ciclo: Septimo Paralelo(s): “C”
- REPASO TEORICO HISTORIA CLINICA Relación ordenada de los antecedentes clínicos de un paciente y de otros datos obtenidos mediante interrogatorio, observación y otros exámenes complementarios con el fin de conseguir un diagnóstico correcto y determinar un tratamiento de la enfermedad que padece. "la historia clínica reúne los apartados de filiación personal, antecedentes familiares, antecedentes personales (fisiológicos y patológicos), enfermedad actual y anamnesis" DOCUMENTO MEDICO Al ser un documento medico refiere las características de la enfermedad desde un pun to de vista médico: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas. DOCUMENTO LEGAL es un documento legal, ya que todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA La estructura básica de la Historia Clinica es la siguiente: ANAMNESIS l. L. Datos personales 1.2. Motivo de consulta o internación 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 1.4. Antecedentes personales 1.4. L. Fisiológicos 1.4.2. Patológicos 1.4.3. De medio, Hábitos 1.5. Antecedentes hereditarios y fam iliares RESUMEN SEMIOLOGICO PRÁCTICAS VIRTUALES DE LABORATORIOS / TALLERES / CENTROS DE SIMULACIÓN Práctica No: 3 Taller: Aula:^ x Laboratorio: Otros Escenarios
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE PRÁCTICA VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA F – VAC – 017 - 001 02 2 / 8 Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
EXAMEN FISICO
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
EVOLUCION DIARIA Y EPICRISIS
ANAMNESIS
Conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con un objetivo diagnóstico. ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES DATOS PERSONALES Aportan información muy útil para el diagnóstico del paciente, por lo que deben ser realizados antes del examen físico. mal todo mal, mal el sorteo mal todo EDAD Al interpretar signos y síntomas se debe saber las distintas enfermedades que se presentan en los grupos etarios. Profesión u ocupación habitual Los trabajadores vinculados al cuidado o distribución de carnes(vacuno, ovino o porcino): endocarditis infecciosa o miocarditis(infección por Brucella). Los que trabajan con pájaros: endocarditis por Chlamydia psittaci. RAZA La Raza negra puede presentar miocardiopatías de tipo restrictivo (endomiofibrosis, fibroelastosis subendocárdica), tambíen es frecuente las alteraciones en la repolarización ventricular(electrocardiograma). La raza amarilla presenta hipertensión esencial y cardiopatía coronaria. MOTIVOS DE CONSULTA CARDIOLOGÍCOS Palpitaciones - Síncope - Edema Cardiogénico - Dolor Torácico PALPITACIONES: Síntoma que generalmente se lo describe como un cambio, en la frecuencia, el ritmo o la fuerza de contracción cardíaca. El paciente lo describe como un golpeteo, aceleración estremecimiento, irregularidad y aún detención de los latidos, causando inseguridad, inquietud y angustia. Es muy importante considerar las condiciones personales : Edad Sexo Antecedente personales Antecedentes familiares SINCOPE Síndrome clínico caracterizado por la pérdida brusca y transitoria de la conciencia por déficit de flujo sanguíneo cerebral global con recuperación espontanea y total, secundaria a hipotensión episódica. Es frecuente en los servicios de urgencias Constituye el 1-3% de los motivos de consulta Frecuente en los mayores de 65 años
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE PRÁCTICA VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA F – VAC – 017 - 001 02 4 / 8 Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393 En algunos casos las cardiopatías son congénitas, es decir dadas por un gen anormal.
- Malformaciones estructurales
- Malformaciones metabólicas
- Abiotrofias
- Malformaciones inmunitarias
- Anomalías cromosómicas ANTECEDENTES PATOLOGICOS Recordar que hay enfermedades que 1- Dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria), b- secuelas; 2- pueden repetirse o facilitar la aparición de otras. Es conveniente preguntar a cerca de tratamientos y vacunaciones ENFERMEDAD ACTUAL Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del paciente, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, es una síntesis que describe en la historia clínica los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS El interrogatorio por aparatos, también conocido como revisión de órganos y sistemas, es un importante acápite de la historia clínica1 que, si se realiza por el orden establecido y con una sistematicidad inteligente y razonada, permite indagar sobre síntomas que no son precisamente los que motivan la consulta Aparato respiratorio
- ¿Tose con mucha frecuencia? En caso positivo, ¿es una tos irritativa o expectora? ¿Alguna vez ha observado sangre en el esputo? – ¿Tiene dificultad al respirar? – ¿Ha notado alguna vez sibilancias al respirar? – ¿Tiene dolor en el pecho? – ¿Sufre bronquitis casi todos los inviernos? Aparato cardiocirculatorio – ¿Alguna vez le han encontrado mal de la presión arterial? – ¿Tiene palpitaciones? – ¿Alguna vez ha sentido dolor u opresión en el pecho permaneciendo inmóvil o durante el ejercicio? ¿Alguna vez realizando un ejercicio intenso se ha mareado o ha perdido el conocimiento? – ¿Tiene que descansar subiendo una cuesta? ¿Y si sube dos pisos? Piel – ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún tipo? Salud mental – ¿Se considera una persona nerviosa? – ¿Alguna vez le han tenido que dar medicinas para una depresión u otra enfermedad mental? – ¿Está usted sometido a un estrés importante? ¿Lo tolera bien?
- ¿Da muchas vueltas a las cosas, hasta el punto de enojarse con usted mismo? Sistema nervioso – ¿Se ve seguro/a andando? – ¿Tiene mareos? ¿Son como una sensación de inestabilidad, o más bien todo le da vueltas? – ¿Tiene hormigueos por manos o pies? – ¿Temblores? – ¿Falta de memoria?
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE PRÁCTICA VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA F – VAC – 017 - 001 02 5 / 8 Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393
SIGNOS VITALES
- Presión arterial: Alterada: Hipotensión o hipertensión
- Frecuencia cardiaca: Alterada: presión arterial alta o baja
- Frecuencia respiratoria. Alterada: Insuficiencia cardiaca
- Temperatura: Alterada: Fiebre, en endocarditis infecciosa, incluso IAM, TEP. EXAMEN FÍSICO Examen general
- Actitud y posición: Ortopnea (Insuficiencia Cardiaca), Posición genupectoral (pericarditis), disnea, dificultad respiratoria.
- Constitución: Obesidad (Factor de Riesgo CV), caquexia (insuficiencia cardiaca terminal)
- Piel y mucosas: Anemia, edema gravitacional (Insuficiencia cardiaca), sudoroso, cianosis, palides.
- Uñas: Llene capilar, hemorragias en astilla.
- Cabeza: Latido pupilar, Signo de Musset (el “asentir” con cabeza al ritmo de latidos cardiacos, en Insuficiencia Aórtica), cianosis periférica.
- Cuello: Estimación de presión venosa central midiendo yugulares, ingurgitación yugular (Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco), danza carotidea (Insuficiencia aórtica), auscultación de soplos (irradiado desde corazón o por ateromatosis local).
- Abdomen: Reflujo hepatoyugular (Insuficiencia cardiaca), hepatoesplenomegalia,ascitis, soplos abdominales (Estenosis de Aorta o arterias renales). Examen Torácico Cardiovascular
- Inspección: Choque de la punta (Ventrículo izquierdo) en 5to Espacio Intercostal (EIC), Línea media clavicular (LMC). Difícil de ver, no necesariamente patológico.
- Palpación: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su desplazamiento hacia fuera y abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian latidos “sostenidos”, ante sobrecargas de presión (HTA, estenosis aórtica), versus latidos “vivos”, en sobrecargas de volumen (Insuficiencia aórtica). También pueden palparse frémitos o roces pericárdicos.
- Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez cardíaca”)
- Auscultación: Para una evaluación sistemática, se sugiere seguir los Focos de auscultación: Aórtico: 2do EIC paraesternal derecho (foco en válvula aortica) Pulmonar: 2do EIC paraesternal izquierdo (foco en válvula pulmonar) Aórtico Accesorio: 3er EIC paraesternal izquierdo Mesocárdico: 3er y 4to EIC paraesternal izquierdo (ruidos de septum interventricular) Mitral: Área del ápex (LMC 5to EIC Iº). (foco en válvula mitral) Tricúspide: Infraesternal. (foco en válvula tricúspide)
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE PRÁCTICA VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA F – VAC – 017 - 001 02 7 / 8 Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393 y otras estructuras del corazón.
- Electrocardiograma Un electrocardiograma (ECG o EKG) es una prueba rápida en la que se colocan autoadhesivos en el pecho, en los brazos y en las piernas para medir la actividad eléctrica del corazón. Detecta y estudia problemas del corazón tales como ataques cardiacos, arritmia e insuficiencia cardíaca. 2. RUBRICA DE CALIFICACION 3. RESULTADOS - Se identificó la importancia del manejo adecuado de un expediente medico. - Se reconoció que la historia clínica realizada a los pacientes que ingresan a consulta es fundamental para llegar a un diagnóstico certero y para poder iniciar un tratamiento. - Se logró que los estudiantes analicen adecuadamente una historia clínica cardiológica con sus diferentes síntomas y complicaciones. 4. CONCLUSIONES. Para concluir, la historia clínica es un documento médico legal más utilizado, debido a que permite valorar al paciente en estado actual, para poder hacer un diagnóstico y poder llevar a cabo la continuidad del tratamiento del paciente. La historia clínica deberá hacerse respetando cada uno de los componentes principales para poder prevenir y saber cómo actuar ante cualquier situación de riesgo. Es importante conocer cómo se realiza el llenado de este documento ya que esto ayudar a tener un mejor manejo de los antecedentes clínicos del paciente.
- NOMBRE Y FIRMA DE REVISIÓN Y ACEPTACIÓN DE LA NOTA Elizabeth Aroca Wendy Calle
FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE INFORME DE PRÁCTICA VICERRECTORADO ACADÉMICO / DIRECCIÓN ACADÉMICA FECHA CÓDIGO VERSIÓN PÁGINA F – VAC – 017 - 001 02 8 / 8 Cuenca: Av. Las Américas y Tarqui. Telf..: 2830751, 2824365, 2826563 Azogues: Campus Universitario “Luis Cordero El Grande” (frente al Terminal Terrestre). Telf.: 2241613, 2243444, 2245205 Cañar: Calle Antonio Ávila Clavijo. Telf.: 2235268, 2235870 San Pablo de La Troncal: Cdla. Universitaria Km 72 Quinceava Este y Primera Sur. Telf.: 2424110 Macas: Av. Cap. Villanueva s/n Telf.: 2700392, 2700393 Freddy Calle Brian Idrovo Jeniffer Valladolid
