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UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ESCUELA DE PSICOLOGIA
PRÁCTICA DE PSICOLOGÍA DEL ADULTO
INFORME PSICOLOGICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRES Y APELLIDOS : C. I. H. F.
FECHA DE NACIMIENTO: 9 de marzo de 1993. EDAD: 25 años. ESTUDIOS: Bachiller. SEXO: Femenino.
FECHA : 06 / 11 / 2019
MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente presenta cuadro caracterizado por ansiedad asociada a una serie de ideas e imágenes intrusivas, cuyos contenidos se relacionan la suciedad y la contaminación; teniendo que efectuar una serie de actos para atenuar la ansiedad que estos pensamientos le ocasionan, que la hacen sentir agotada y angustiada.
HALLAZGOS.
Examen mental.
Paciente femenina de contextura delgada, saludable físicamente, impecablemente arreglada, viste acorde a su edad, sexo y contexto. Evidencia un estado de conciencia vigil. Eulalia, no se observan alteraciones del lenguaje aunque se nota se nota insegura en momentos. El contenido del habla es coherente, expresa sus ideas con espontaneidad y claridad. Se observan alteraciones a nivel del pensamiento dadas por circunstancialidad, ideas e imágenes obsesivas asociadas a un afecto ansioso y desesperanza asociadas a un afecto depresivo. Afectividad exaltada. Juicio conservado, con conciencia de enfermedad. No se evidencian ideas delirantes, alteraciones en la sensopercepción, trastornos en el sueño o en la conducta alimentaria. Posee buena orientación en cuanto a la hora, fecha y lugar donde se encuentra así como sobre sí misma y los otros. Memoria de fijación, retención y evocación conservada.
Hábitos psicobiológicos.
Reporta horarios de sueño regulares, una alimentación balanceada y poca actividad física. Le gusta cocinar, limpiar, atender a su esposo e hijo, leer y compartir con su familia. Se define como perfeccionista, indecisa, terca, excesivamente preocupada por el orden y la limpieza.
Dinámica familiar.
La paciente fue criada por sus padres junto a sus dos hermanos menores. Su padre trabajaba y su mamá es ama de casa, tenían una buena relación aunque con frecuencia se presentaban dificultades debido a la personalidad del padre.
Actualmente vive con su esposo y el hijo de ambos, con quien pasa la mayor del tiempo puesto que ella se queda en casa mientras su pareja trabaja fuera.
Antecedentes personales y familiares.
Sarampión, apendicetomía, dermatitis por contacto en tratamiento.
Tía materna diabética, padre con rasgos de personalidad obsesivo compulsivos.
Enfermedad actual.
El cuadro presente se desarrolla desde hace dos años teniendo inicio con una serie de ideas relacionadas con la suciedad y contaminación de sus manos con materia fecal. Estos pensamientos, considerados absurdos por la paciente, se presentan en forma súbita e intrusiva, generando gran ansiedad y obligándola a lavarse las manos muchas veces al día. Progresivamente dicha conducta empezó a ritualizarse teniendo que lavarse las manos siete veces seguidas, las tres
primeras con jabón y agua fría, las dos siguientes con agua caliente y las dos últimas con alcohol, para luego secarlas con tres toallas diferentes que
completamente limpias. Si rompe el orden de esta secuencia tiene que empezarla de nuevo, invirtiendo una considerable cantidad de tiempo. La paciente considera
este ritual como absurdo; sin embargo, en varias ocasiones se ha visto en la necesidad de consultar al médico debido a una dermatitis secundaria y
actualmente la ansiedad que le generan estos pensamientos le ha ocasionado serias dificultades en las relaciones intrafamiliares y en la realización de las actividades domésticas, además de sentirse decaída y desesperanzada.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN.
Entrevista semiestructurada. Informe de autorreporte.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Diagnostico
Trastorno de ansiedad generalizada
Se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el individuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. Se diferencia porque no existen verdaderas obsesiones o compulsiones; si
RECOMENDACIONES.
Profundizar la evaluación a través de la exploración de conflictos, aptitudes y cualidades mediante la aplicación de instrumentos de evaluación orientados.
Iniciar abordaje del cuadro en forma ambulatoria con el objetivo de controlar la sintomatología mediante sesiones de psicoterapia, que implicaría a su vez llevar a cabo una labor psicoeducativa con la paciente y la familia, evaluando y tratando los factores que intervienen en la disfunción familiar, reforzando las conductas adaptativas; así como realizar seguimiento para detectar y tratar los trastornos asociados y las complicaciones que se pudieran presentar.
HISTORIA CLINICA
FECHA: 05 de noviembre de 2019.
I. DATOS PERSONALES
NOMBRE: C. I. H. F. EDAD: 25 años. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 9 de marzo de 1993, San Fernando de Apure. SEXO: Femenino. RELIGIÓN: Católica. ESTADO CIVIL: Casada. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Bachiller. OCUPACIÓN: Ama de casa. DIRECCION: San Fernando de Apure, edo. Apure.
II. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente presenta cuadro caracterizado por ansiedad asociada a una serie de ideas e imágenes intrusivas, cuyos contenidos se relacionan la suciedad y la contaminación; teniendo que efectuar una serie de actos para atenuar la ansiedad que estos pensamientos le ocasionan, que la hacen sentir agotada y angustiada.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El cuadro presente se desarrolla desde hace dos años teniendo inicio con una serie de ideas relacionadas con la suciedad y contaminación de sus manos con materia fecal. Estos pensamientos, considerados absurdos por la paciente, se presentan en forma súbita e intrusiva, en contra de su voluntad, generando gran ansiedad y obligándola a lavarse las manos muchas veces al día. Progresivamente dicha conducta empezó a ritualizarse teniendo que lavarse las manos siete veces seguidas, las tres primeras con jabón y agua fría, las dos siguientes con agua caliente y las dos últimas con alcohol, para luego secarlas con tres toallas diferentes que completamente limpias. Si rompe el orden de esta secuencia tiene que empezarla de nuevo, invirtiendo una considerable cantidad de tiempo. La paciente considera este ritual como absurdo, y lo mantuvo en secreto por temor a que su familia la considerara "loca"; sin embargo, en varias ocasiones se ha visto en la necesidad de consultar al médico debido a una dermatitis secundaria y actualmente la ansiedad que le generan estos pensamientos le ha ocasionado serias dificultades en las relaciones intrafamiliares y en la realización de las actividades domésticas, además de sentirse decaída y desesperanzada.
IV. ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Nació en parto natural, sana, siendo la mayor de tres hermanos, dos mujeres y un hombre, con quienes tiene muy buenas relaciones al igual que con sus padres.
Su desarrollo físico y motor fue normal, creció como una infante activa y saludable y sus habilidades cognitivas e intelectuales se desarrollaron de forma óptima.
imágenes obsesivas asociadas a un afecto ansioso y desesperanza asociadas a
un afecto depresivo. Afectividad exaltada. Juicio conservado, con conciencia de enfermedad. No se evidencian ideas delirantes, alteraciones en la
sensopercepción, trastornos en el sueño o en la conducta alimentaria Posee buena orientación en cuanto a la hora, fecha y lugar donde se encuentra así como
sobre sí misma y los otros. Memoria de fijación, retención y evocación conservada.
IX. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Se trata de un cuadro cuyas características cumplen con los criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo, tales como la presencia de obsesiones, ideas e
imágenes de contaminación persistentes, experimentadas como invasoras y sin sentido, que la paciente intenta neutralizar con conductas rituales, es decir
compulsiones, conductas repetitivas finalistas e intencionales como el aseo de las manos. La paciente reconoce que las obsesiones son el producto de su propia
mente y que no vienen impuestas desde el exterior sin embargo le producen marcado malestar, pérdida de tiempo además de que le impiden desenvolverse y
realizar actividades.
X. TRATAMIENTO
Establecer sesiones de psicoterapia, en forma ambulatoria, con el objetivo de controlar la sintomatología, que implicaría a su vez llevar a cabo una labor psicoeducativa y exploratoria con la paciente y la familia, evaluando y tratando los factores que intervienen en la disfunción familiar, reforzando las conductas adaptativas; así como realizar seguimiento para detectar y tratar los trastornos asociados y las complicaciones que se pudieran presentar.
