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La inspección general es la acción de considerar el^ aspec- to generai del paciente tomado en su conjunto, visto
como un todo. Incluye eI habitus exterior, 1a^ integridad
corporal, 1a constitución, la posición y la actitud.^ A^ me- nudo se incluyen también, a pesar de su^ carácter más^ es- pecífico, (^) 1a facies y (^) ia marcha. La exploración física es, en buena parte,^ un^ proceso analítico durante e1 cual se estudian separadamente^ cada una de las partes^ (órganos, aparatos, sistemas) de^ que^ se
compone el organismo humano. Grave error^ sería^ el^ li-
mitarse a ver 1as^ partes^ y no el conjunto,^ olvidando^ que
el organismg puesto que^ es^ un^ sistema,^ es^ más^ que^ la
simple (^) suma de sus componentes. Este concepto teórico fundamental tiene su comprobación continua^ en^ la^ prác-
tica clínica, que^ muestra^ la frecuentísima existencia^ de
padecimientos que, lejos de circunscribirse a una par-
te, afectan la totalidad del lndlviduo o, por 1o menos, a
varios de sus componentes. Recuérdense, como ejemplg
los padecimientos de origen nutricional, metabólico y
hormonal, los que se deben a alteraciones de la respuesta inmunitaria; las infecciones generalizadas y multisistémi- cas, las alteraciones de la homeostasis hidroelectrolítica y los trastornos del sistema nervioso, del aparato psíquico y del teildo conectivo.
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Definición
El término tiene diferente significado para diferentes au-
tores. Para uno.s, habitu.s es sinónimo de actitud; para
otros e1 habito corporal es sinónimo de1 biotipo morfo-
lógico o constitución, y algunos más 1o definen como el
grado de correlación entre el aspecto fisico y (^) e1 sexo del paciente, (^) así como la relación entre la longitud de las ex- tremidades y la de1 tronco. Se adaptará esta ú1tima defi- nición, no porque patezca la más atinada, sino porque^ 1a actitud y 1a constitución se tratan por separado.
Fundamento fisiopatológico
El habitus exterior depende, por^ 1o menos^ en^ parte,^ de^ 1a secreción de ias hormonas sexuales, que^ se^ inicia,^ como es bien sabidg en la pubertad. Se recuerda que, antes^ de la pubertad, el habitus exterior del varón^ y^ de^ la hembra
son bastante similares y^ eue, con la^ pubertad, hacen^ su
aparición las diferencias entre^ ambos^ sexos.^ Así,^ pues,^ el habitus exterior debe ser considerado como un verdade- ro carácter sexual secundario. Las hormonas^ responsa- bles del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios son los estrógenos en la mujer y^ los^ andrógenos [testos- terona) en el varón. La ausencia de^ 1a^ hormona^ ocasionará
un estado neutral, similar a1^ prepuberal,^ así^ como^ a^ un
aumento desproporcionado de la longitud de las extre- midades en relación con el tronco, debido al retraso en el cierre de 1as epífisis de los huesos largos. Conviene recor-
dar que el crecimiento de las extremidades,^ necesario
para que^ 1a proporción entre éstas^ y^ el tronco^ adquiera
los caracteres del adulto, requiere^ de^ concentraciones
adecuadas de hormonas tiroideas. El exceso relativo de
hormonas propias del sexo opuesto ocasionará virlliza- ción en la mujer y feminización en el varón.
Semiología
Las anormalidades más importantes en el habitus exterior
son: la virllización, la feminización, el aumento despro-
porcionado de la longitud de las extremidades en rela-
ción con e1 tronco y^ 1o contrario: la disminución de la
longitud de las extremidades en^ relación con el tronco.
a) Wrilización: ¡ (^) Exógena: por (^) administración con ftnes terapéuti- cos de andrógenos o agentes anabólicos derivados de 1a testosterona. o (^) Endógena: L De origen ovárico: síndrome de Stein-Leven- thal; tecosis ovárica; hiperplasia^ de las células de Leydig; tumores^ (arrenoblastoma:^ el^ más frecuenteJ ; quistes; menopausia.
348.^ Síntomas y^ signos carünabs de las enfermedades (Capítulo^ 23)
- De origen suprarrenal: síndrome de Cushing;
tumores productores^ de andrógenos;^ hiper-
plasia suprarrenal. b) Feminización:
. (^) Exógena: por administración con fines terapéu- ticos de estrógenos. . (^) Endógena: l. De origen testicular: disgénesis de los tubos seminíferos [variante del síndrome de^ Klinefel- terJ; tumores (coriogénicos, de células inters- ticiales, de células granulosasJ. 2. De origen suprarrenal: tumores^ secretores de estrógenos.
c) Aumento de la^ longitud^ de las extremidades^ en
relación con el tronco: r (^) Insuficiente secreción de testosterona.
. (^) Insuficiente secreción de estrógenos. o (^) Tiastornos hereditarios de1 teiido conectivo: sín- drome de Marfan.
d) Disminución de la longitud de las extremidades
en relación con^ el^ tronco:
. (^) Hipotiroidismo iniciado antes de 1a pubertad. . (^) Condrodistrofias.
Técnica de exploración
Para el diagnóstico de virilización y feminización, estú-
diense los siguientes elementos:
l. Yoz.
- Cabello.
- Desarrollo de vello en labios, mentón, mejillas, tórax,
cuellg extremidades.
- Textura y grasa de la piel.
- Presencia de^ acné.
- Mamas.
- (^) Desarrollo muscular.
- Desarrollo del te;ido adiposo.
- Implantación delvello pubiano.
- Tamaño del clitoris.
Se habla de viriLización en la mujer cuando^ elhabins
exterior tiende a adquirir los caracteres masculinos: 1a
voz adquiere tono grave,^ hay^ adelgazamiento y^ pérdida
del cabello; aparece hirsutismo en el labio superio¡ men- tón, mejillas, tórax y^ a veces en el cuellg así como en las
extremidades y en la espalda; la piel es rugosa, grasosa
y presenta lesiones de acné;1as aréolas están aplastadas, y
e1 tamaño de 1as mamas puede disminuir; la musculatu- ra está excesivamente desarroilada, especialmente en 1os hombros; existe reducción de los depósitos de grasa en las caderas; hay aumento del vello pubiano con extensión hacia el (^) abdomen; el clítoris (^) se encuentra aumentado (^) de tamaño.
La feminización en e1 varón es más dlficil de diag-
nosticar que la virilización en la mujer. Cuando se
presenta antes de la pubertad,^ el adulto que^ sufre este
síndrome presenta voz de tono elevado; el cabello es fino
y no hay tendencia a la calvicie; el vello facial es escaso
y está ausente en el tórax y en las extremidades; la tex-
tura de la piel es fina y está desprovista de grasa y de ele-
mentos de acné; el desarrollo muscular es malg lo cual
es particularmente notable^ en los^ hombros;^ la^ fuerza muscular está disminuida;hay aumento^ de depósitos de grasa (^) en las caderas; el vello pubiano es escasq y su borde
iuperior es horizontal. E1 rasgo más característico es^ 1a
ginecomastia. - Si la feminización se presenta^ después de 1a^ puber- tad, faltan muchos de los datos antes mencionados: la voz perrnanece^ de^ tono^ bajo,^ no hay cambios en^ e1^ cabello ni en e1 vello corporal, ni disminuye de manera aparente 1a musculatura del^ cuerpo. Puede^ haber acumulación^ de
grasa en las caderas y, a menudg el único síntoma que
llama la atención es la^ ginecomastia. Para la determinación de la relación entre^ la^ longitud
de las extremidades y^ la^ del^ troncg^ mídase^ la^ distancia
que existe entre e1 vértice del cráneo y^ 1a sínfisis pubia- na (segmento superior), entre la sínfisis^ pubiana y^ el piso fsegmento inferior)^ y^ entre^ la^ horquilla^ esternal^ y^ la punta de los dedos de una y^ otra mano^ extendidas^ en^ po-
iición horizontal.^ En^ 1a^ infancia^ y Ia^ niñez,^ el tronco^ es
más largo que 1as extremidades, pero^ después de la edad de 10 años, la longitud de^ los tres^ segmentos^ es^ aproxi- madamente igual.
FACIES
Definición
La fisiognomía en tanto testimonio de enfermedad.
Fundamento f isiopatológico
Las huellas digitales podrán^ ser^ más^ específicas^ y^ di-
ferentes para cada individug pero es un hecho que los
individuos se distinguen principaLmente^ por^ su semblante. Es la cara 1o que mejor se recuerda de las personas que se conocen; es la fotografia de la cara la que aparece en los documentos que sirven para^ identificar^ a^ su^ dueño;^ la cara es algo más que la parte frontal de la cabeza, super- ffcie accidentada por un conjunto de órganos^ y^ oriffcios; es un órgano^ de^ fundamental^ importancia^ en^ la^ comunica- ción humana; de una parte de ella son emitidos los soni- dos que constituyen el lenguaje humano; pero^ toda^ ella es un órgano de expresión emocional de primer orden.
A través de 1a expresión facial es posible^ asomarse a
alma de la persona, percibir sus sentimientos y emocio-
nes, conocer sus hábitos, costumbres, vicios y^ cualidades. Se ha dicho que, después de 1os 40 años, cada uno es responsable de su cara: certera afirmación de la cual sólo Dorian Gray logró ser la excepción. La cara es, también, el sitio del cuerpo donde se ma- nifiestan numerosas enfermedades. Cuando la fisonomía adquiere modificaciones propias de una enfermedad, se utlliza el término facies.
Semiología
Algunas de las facies clásicamente identiffcadas^ en^ medi- cina se listan a continuación:
a) Facies febril: la cara está enrojecida, la mirada es bri- llante, la respiración está aumentada en frecuencia.
350.^ Síntomas y^ signos cardinales de^ lns^ enfermedades^ (Capítulo^ 23)
teza;los cabellos son finos, secos y^ de color^ negro;
el vello es muy escaso. r) Facies ansiosa: ojos, muy abiertos; ventanas^ de^ la nariz, dilatadas^ e^ inmóviles. s) Facies disneica: es^ una facies^ ansiosa^ con^ cianosis
de los labios y lóbulos de las orejas que^ contrasta
con la palidez^ de1^ resto^ de^ las^ facies; la^ boca^ perma- nece entreabierta como^ para^ facilitar^ la^ entrada^ del aire. t) Facies^ cirrótica:^ la^ cara^ es^ enjuta,^ con^ hundimiento de las regiones temporales^ e^ hiperplasia bilateral^ de las parótidas (^) fcara de^ zopilote);^ el^ párpado superior suele estar retraído con pseudoexoftalmos; hay^ te- langiectasias y dilataciones capilares, en^ la^ frente, pómulos, dorso de 7a nariz, cuello y parte^ superior del tórax. u) Facies pletórica: los tegumentos tienen color^ rojizo oscuro y a veces purpúrico; las conjuntivas^ están hipervascularizadas. Se^ observa^ en^ las^ poliglobulias.
v) Facies cianótica: de^ tinte^ azrtlado,^ con mayor relie-
ve en los labios. w)Facies parkinsoniana: facies de máscara, con^ par- padeo poco frécuente y con sialorrea.
x) Facies esclerodérmica: fisionomía inmóvlt,^ nariz
afilada y labios delgados.
y) Facies mediastínica: edema de la cara, cuello^ y^ re-
giones supraclaviculares; cianosis de labios y^ extre- midades superiores; gran^ ingurgitación^ de^ las venas yugulares.
z) Facies sardónica: característica del tétanos y^ la^ te-
tania, similar a^ la^ risa sardónica.
Técnica de^ exploración
El estudio de la facies^ y^ la correcta^ interpretación^ de^ sus características es sello del buen clínico.^ Só1o^ puede^ ser^ e resultado de la práctica de la observación a 1o^ largo del tiempo. El^ buen clínico^ logra^ hacer,^ mediante la^ observa- ción de la facies, diagnósticos que sorprenden^ al^ novicio.
INTEGRIDAD CORPORAL
Definición
La presencia^ de todos^ y^ cada^ uno^ de los componentes del cuerpq a juzgar^ por^ la inspección^ general.^ No^ se^ toma^ en cuenta, por^ tantg la ausencia de órganos internos.
La deffnición suele limitarse a la integridad de^ las
extremidades.
Semiología
Las extremidades pueden sufrir pérdidas en su integri-
dad por 1as siguientes causas principales:
a) Accidentes. b) Actos quirúrgicos. c) Amputaciones espontáneas de las extremidades de los (^) dedos (^) [por isquemia).
d) Defectos de desarrollo: o (^) Focomielia. Se llama así al acortamiento de un
miembrg generalmente^ un^ brazg^ por^ ausencia
o cortedad anormal de los^ segmentos^ del^ mis-
mo; el^ miembro^ puede quedar reducido a^ un
muñón con el esbozo de la mano.^ Es^ conocida^ 1a trágica experiencia ocurrida^ con^ motivo^ del^ em- pleo de la talidomida en las madres de^ numero- sos niños con focomielia. ¡ (^) Amielia. La ausencia congénita de una o más extremidades.
Técnica de exploración
Las alteraciones de la integridad corporal^ son^ tan^ obvias que toda omisión de ellas en la historia clínica^ es señal de deficiencias imperdonables^ en la^ práctica^ de la^ explo- ración ffsica o en el registro^ obligatorio^ de^ los^ datos^ por e11a recogidos.
POS¡C¡Ó1,¡
Definición
La relación espacial^ del^ cuerpo humano con^ lo^ que lo rodga y^ la relación^ de^ sus^ partes^ visibles entre^ sí.
Fu ndamento f^ isiopatológico
El ser humano adopta, cuando^ es^ libre^ de hacerlo,^ varias posturas basicas; a saber:^ acostadq^ de pie, sentado, en^ cucli- llas, de rorlill¿s^ y^ varias posiciones^ intermedias^ o^ combi- nadas. Cuandg como^ consecuencia de factores de^ diversa
índole, su^ actitud^ no^ es^ libremente^ escogida, adquiere
posiciones dictadas por^ la naturaleza^ de su^ padecimiento^ o por la necesidad de hacer más^ llevadero^ su^ sufrimiento.
Semiología
A menudo la posición que obligan^ a^ asumir los pacien-
tes tiene valor diagnóstiéo. Se dan algunos ejemplos:
a) La posición en decúbito, es deciq, acostadg tan co- mún en una enorme variedad de condiciones pato- lógicas. Puede tratarse del decúbito dorsal, ventral o lateral, derecho e izquierdo, y puede^ ser, cada uno
de el1og activo o pasivo; este último debido a un es-
tado comatoso o adinámico. Puede incluso ser for- zadq cuando se adopta en un esfuerzo por evitar o aliviar el dolor. Recuérdese que e1 paciente que^ tiene un proceso doloroso en un hemitórax suele prefe- rir el decúbito del mismo ladg para^ limitar 1a^ ex- cursión de sus movimientos respiratorios.^ De^ igual manera, el paciente que sufre^ un^ proceso^ inflama- torio y^ doloroso en un^ lado^ de1^ abdomen,^ puede preferir el decúbito de1 lado correspondiente,^ o^ del
lado opuestg según determine una^ u^ otra posición
un aumento o una disminución^ de^ 1a^ intensidad^ de su do1or. Si 1o^ que existe^ es^ un^ proceso^ que^ interfiere
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con la expansión pulmonar en un ladg el paciente
nuevamente prefiere el decúbito homolateral para
no interferir con la excursión del pulmón^ normal.
b) La posición en plegaria mahometana, sentado con el tronco flexionado hacia adelante, en^ la^ pericardi- tis y en el cáncer de1 cuerpo del páncreas.
c) El opistótonos, en que e1 enfermo aparece en for-
ma de arco, de concavidad posterior,^ por^ la^ contrac-
tura de 1os músculos extensores; se observa^ en^ el
tétanos y en los infantes que sufren querníctero.
d) El decúbito dorsal con las piernas flexionadas,^ en
los pacientes con síndrome abdominal agudo^ y^ re- acción peritoneal.
e) La posición sentada en casos de^ edema^ pulmonar
agudo y también sentada, pero^ con^ las^ extremidades superiores aferradas a^ un^ objetq^ para^ dar^ sostén^ a^ los músculos respiratorios^ accesoriog^ en^ e1^ asma. f) La posición en cuclillas de los^ niños con cardiopa- tía congénita cianótica. Técnica de exploración
Préstese cuidadosa atención a la posición del enfermo. El clínico sagaz obtiene de dicha información datos^ valiosí- simos para^ el diagnóstico.
ACTITUD
Definición
Es la capacidad o incapacidad del individuo^ para^ escoger libremente las posiciones y movimientos que desee.
Fu ndamento f isiopatológ ico
Véanse los apartados de Convulsiones, Otros movimien-
tos anormales, Movilidad, Temblores, en la Sección III.
Semiología
La actitud del paciente puede ser libremente escogida o forzada. La actitud no es escogida libremente en una gran va- riedad (^) de padecimientos, entre los cuales pueden desta-
carse ciertas enfermedades mentales, neurológicas y del
sistema locomotor (músculos, (^) huesos y articulaciones), así como padecimientos que, por su carácter doloroso y por (^) el hecho de que (^) el dolor suele ser menos intenso en cierta postura, determinan que el paciente adopte acti- tudes que,^ ciertamente, no son libremente escogidas. Pueden añadirse, a todos ellos, algunos padecimien- tos cardiovasculares y respiratorios que fterzan al enfer- mo (^) a buscar la actitud que (^) menos perturbe su (^) dificultad respiratoria.
Técnica de exploración
No debe ser dificil para el médicq durante la ejecución
de la historia clínica, e1 darse cuenta de si 1a actitud asu- mida por el enfermo es libremente escogida o no.
EENST¡TUCIéhJ
Definición
Es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos.
Fundamento f isiopatológ ico
Todo individuo ffenotipo) es^ el^ producto^ de una^ serie^ de caracteres constitucionales transmitidos por^ herencia fgenotipoJ y^ de^ la influencia modificadora del^ ambiente.
Loi fáctores hereditarios son, sin duda, más impor-
tantes que^ los ambientales en^ la^ determinación^ de^ 1a
constitución y^ se^ transmiten^ de^ una^ generación^ a^ la^ si-
guiente siguiendo las leyes de la^ genética.
Semiología
De acuerdo con Krestchmer, existen cuatro^ tipos^ consti- tucionales principales: pícnicq^ asténico o^ leptosomáticq atlético y displásico:
a) El tipo pícnico^ se caracteriza^ por^ la^ cortedad^ de^ los miembros, 1a^ anchura^ y^ grosor^ de la^ cara,^ tórax y abdomen, y^ el predominio^ del diámetro^ anteropos- terior abdominal. Su arquetipo^ es^ la ffgura de^ Sancho Panza. b) El tipo leptosomático tiene como arquetipo^ la^ figu- ra de Don Quijote. Predomina^ el^ diámetro^ longitu- dinal, vertical, sobre^ todos los^ demás.^ Los^ sujetos son delgados, de hombros estrechos,^ pecho largo^ y
aplastadg vientre sin^ grasa^ y^ caderas^ poco promi-
nentes.
c) El tipo atlético se^ caracteriza^ por^ el^ gran^ desarrollo
musculoesquelético.
d) El tipo displásico incluiría, para Kretschmer, a los
gigantes eunucoides, los obesos pluriglandulares y los hipoplásicos e infantiles. Todos ellos^ tienen^ en común la desproporción.
Sheldon distingue,^ por^ su parte, tres^ tipos^ corpora-
les: endomórficos, mesomórffcos y ectomórficos:
a) Los endomórficos son de baja estatura, obesos,
amantes de comeq, gregarios. b) Los mesomórffcos presentan predominio relativo de los órganos mesodérmicos: esqueletg muscula-
tura y aparato circulatorio; son adéticos y amantes
de la actividad muscular.
c) Los ectomórffcos tienen predominio de los órganos
ectodérmicos: tegumentos, órganos de los sentidos y
sistema nervioso; son longilíneos, asténicos, delicadog con tendencia a la soledad y^ a la vida interior.
En el curso de la historia de la medicina ha habido una tendencia a buscar una relación entre la morfología,
la función y la predisposición al desarrollo de diversas
enfermedades. Esta tendencia, que^ alcanzó^ su máximo desarrollo en decenios pasadoq^ se^ encuentra actualmente
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en fuerte aducción a^ nivel^ de^ las^ rodillag^ por^ lo^ que tienden casi a crtzarse fmarcha en^ tijeras).^ Los pa- sos son cortos y^ regulares y^ el paciente^ avanza^ con
grandes esfue¡zos. Este^ tipo^ de marcha^ se^ encuentra
én pacientes con esclerosis^ múltiple-^ siringomielia, sífilis de 1a médula espinal, degeneración^ combina- da subaguda, compresiones^ de^ la médula^ espinal. d) Marcha-festinada. El término^ viene^ del^ 7atín^ festi-
nare, apresurarse, y^ describe de manera^ apropiada
el auménto involuntario o apresuramiento^ de la^ mar- cha que^ caracteriza al^ enfermo^ parkinsoniano.^ Ade- máq existe rígídez^ y^ los pies^ se^ arrastran. Si^ a estos datos se añaden^ 1os^ temblores típicos,^ 1a^ rigidez^ de la expresión facial y la^ lentitud^ de los^ movimientos,
el diágnóstico se^ establece sin^ mayor^ dilación'^ Du-
rante la^ marcha,^ el^ tronco^ se^ inclina^ hacia adelante y (^) los brazos carecen del balanceo normal. Las^ pier- nas están rígidas y flexionadas a nivel de las^ rodillas
y caderas. Los pasos son cortos y,^ apenas^ tocan^ los
pies el piso, ya son arrastrados hacia adelante.^ Una
vez iniclado el movimiento, la parte superior^ del
cuerpo avaflza por delante de la parte inferior,^ co- mo si el paciente estuviese tratando de^ alcanzar^ su
centro de gravedad;^ los pasos se^ hacen^ más^ y^ más
rápidos, y^ el paciente puede^ caer si^ no^ se^ 1e^ ayuda.
El fenómeno puede ocurrir tanto^ durante^ la^ mar-
cha hacia adelante como hacia^ atrás. e) Marcha helicópoda, polineurítica^ o^ equina.^ Se debe a 1a parálisis de 1os músculos tibiales anterio- res y peroneos. Las piernas^ tienen^ que^ ser^ levanta-
das de manera excesiva para^ que los^ pies,^ cuya
punta cuelga, no sean arrastrados en^ el^ piso.^ Se^ es- cucha un ruido al caer el pie^ sobre^ el^ piso.^ Los^ pa- sos son regulares y^ simétricos.^ La^ caida^ del^ pie puede (^) ser unilateral o bilateral, y se presenta en en- fermedades que afectan^ a^ los^ nervios periféricos^ de
las piernas^ o^ las neuronas^ motoras de^ 1a^ médula,
como sucede en la poliomielitis,^ ia^ atroffa muscular progresiva y la atrofia muscular peronea [enferme-
dad de Charcot-Marie-Tooth).^ La^ causa^ más^ co-
mún de la^ marcha helicópoda^ es^ la compresión del
nervio tibial anterior en el sitio donde cruzaTa ca-
beza del peroné. La pierna se mantiene rígida, sin que se flexione libremente a nivel de la rodilla y^ la
cadera, sino que tiende a rotar hacia afuera des-
cribiendo un semicírculo a la manera de la hoz del segador. El pie suele raspar e1 piso, el enfermo mar- cha "segando".
fJ Marcha titubeante. Se observa en el paciente^ ebrio,
que vacila, se tambalea, titubea, se inclina hacia
adelante y hacia atrás arnenazando caer a cada mo- mento. Hay deficiente control del tronco y^ piernas;
los pasos son irregulares e inciertos, y^ el^ paciente
tiene el aspecto de ser indiferente a^ la calidad de^ su
marcha. Difiere la marcha titubeante de^ la del^ ce-
rebeloso porque, en aquél, la desviación se^ realiza
en muchas direcciones diferentes y^ el^ paciente^ no
hace ningún esfuerzo por corregir sus^ titubeos me- diante la observación de sus extremidades y^ del piso. Por otra parte, llama 1a atención el^ manteni-
miento de1 equilibrio del alcohólicg^ a pesar^ de^ la
amplia diversidad de^ sus^ excursiones. g) Marcha histérica. El paciente histérico puede simular las marchas^ helicópoda,^ espástica,^ monopléjica,^ etc. Sin embargo, falta^ el^ movimiento^ de^ circunducción característico, y^ desde^ luego^ están^ ausentes^ las anormalidades de los reflejos^ tendinosos^ y^ el^ sig-
no de Babinski. El parapléjico histérico^ no^ puede
arrastrar ambas piernas^ y^ más^ bien^ se^ mantiene^ in- vá1ido en la cama o^ utiiiza^ muletas. h) Marcha senil. Se caracteriza por^ los^ pasos^ cortos^ e inciertos y^ por^ la pérdida^ de la^ velocidad, del equi- librio y^ de todos^ 1os^ movimientos de^ adaptación. Las causas son variadas. Una^ de las más frecuentes
es la compresión de la^ médula cervical^ por^ artritis
degenerativa [espondilosis cervical); en^ esos^ casos, los osteófitos suelen ser^ fácilmente^ visibles en^ las radiografias, y la exploración fisica revela^ espastici- dad e hiperreflexia^ en^ 1as^ extremidades inferiores; en casos especiales, podrá^ estar^ indicado el estudio de la columna cervical mediante^ resonancia mag-
nética. Otra causa importante es^ la^ deficiencia^ de
la vitamina 812,^ Que también^ es^ causa^ de mielopa- tía y^ disfunción de^ la^ marcha.^ También^ son^ impor- tantes: la enfermedad de Parkinson^ [incluyendo la
provocada por fármacosJ, las secuelas^ de^ los^ acci-
áentes vasculares cerebrales,^ la^ hidrocefalia^ con
presión normal del líquido^ cefalorraquídeo^ (en^ 1a
que tambien hay incontinencia urinariaJ,^ la^ atrofta cerebelosa, ias^ alteraciones^ de^ la^ sensibilidad^ pro- funda (en^ cuyo caso^ el^ signo^ de^ Romberg^ es^ posi-
tivoJ, las lesiones vestibulares, las^ encefalopatías
tóxicas o metabólicas debidas a insuficiencia renal
o hepática, o al abuso^ de^ medicación^ scdante,^ las
artropatías que restringen la^ movilidad^ y^ hacen^ do- lorosa la marcha, la estenosis espinal, 1as^ enferme- dades neuromusculares y^ 1a^ depresión mental,^ que
determina una marcha característicamente lenta.
En 10 a 20o/o de los casos, no^ se^ encuentra la^ causa y (^) se habla entonces de "marcha senil esencial". i) Marcha antálgica. E1^ individuo^ evita^ cargar^ e1^ peso sobre la articulación afectada, en la extremidad^ in- ferior. Suele^ observarse^ en particular en^ casos^ de coxalgia. j) (^) Marcha equina. Marcha con flexión pronunciada de la articulación de la cadera, debida a^ parálisis^ de^ los músculos perineog que no^ permite^ flexionar^ el pie.
Técnica de exploración
Obsérvese al paciente mientras ejecuta la marcha g^ si^ es
preciso, ordénesele que camine. Para^ hacer^ más^ manifies-
tos 1os defectos incipientes^ o^ discretos,^ indíquesele^ que
camine de^ puntas^ o de ta1ón o^ con^ los^ pies colocados^ uno
delante del^ otrq^ tocando con el talón la^ punta^ del^ pie
contrario. La larga lista de catlsas^ de^ alteraciones^ de
la marcha hace evidente la^ necesidad^ de llevar a^ cabo
una minuciosa exploración fisica^ y^ neurológica en^ estos pacientes.
354.^ Síntomasy signos cardinales de^ Las^ enfermedades^ (Capítula^ 23)
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