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CAPÍTULO 11 159
La capacidad renal de manipular las vías urinarias sin la necesidad de una incisión quirúrgica abierta diferencia a la urología de otras disciplinas. Esta intervención puede reque- rirse para fines diagnósticos o terapéuticos (o ambos). Es clave el conocimiento de varias sondas, guías, endoprótesis, endoscopios e instrumental relacionados para ayudar a los médicos a completar sus tareas deseadas. La manipulación de las vías urinarias debe realizarse de manera gentil; no es necesario forzar los instrumentos. Una comprensión de la anatomía y la instrumentación alterna debe permitir que los médicos realicen su tarea con fineza. El paciente debe com- prender el procedimiento propuesto y las posibles complica- ciones. Por ejemplo, el intento de colocar una sonda ureteral retrógrada para drenar un riñón infectado puede conducir, al final de cuentas, a nefrostomía percutánea si el cirujano es incapaz de lograr el drenaje retrógrado. Es tan importante saber cuándo detenerse como cuándo empezar. Muchos procedimientos se realizan en hospitalización o en un consultorio de cistoscopia adecuado bajo anestesia local. Es más probable que un paciente que está cómodo, informado y que siente seguridad coopere y tolere el proce- dimiento. Un médico que está familiarizado con la instru- mentación propuesta y que comprende sus limitaciones y opciones se gana la confianza del paciente. La manipulación de las vías urinarias puede producir una lesión significativa. Los procedimientos prolongados antici- pados deben cubrirse con antibióticos apropiados, dirigidos por urocultivos y análisis de sensibilidades previos a la inter- vención. El uso generoso de un lubricante soluble en agua y la irrigación a presión baja disminuyen la probabilidad de infecciones iatrogénicas significativas. El posicionamiento del paciente es tan importante como la elección de la instru- mentación adecuada. Los puntos de presión deben identi- ficarse y acojinarse de manera adecuada, sobre todo cuando el paciente se coloca en la posición de litotomía dorsal. Además, las piernas deben asegurarse en sus estribos para evitar lesiones accidentales, como las que podrían resultar de un golpe en la pierna por parte del cirujano después de un reflejo obturador no esperado durante la cirugía endo- eléctrica.
SONDAJE URETRAL
El sondaje uretral es la manipulación retrógrada más frecuente realizada en las vías urinarias. Las sondas se colocan para dre- nar la vejiga durante los procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia y después de éstos, para evaluar la diuresis en pacientes con enfermedad crítica, para recolectar muestras de orina confiables, para evaluación urodinámica, para estudios radiográficos (como cistografías) y para evaluar orina residual. Estas sondas pueden dejarse de manera permanente con un globo de autorretención, como se hace con la sonda de Foley. Un procedimiento de entrada y salida para drenar una vejiga no requiere un dispositivo de autorretención. La lubricación ade- cuada y la frecuencia suficiente para mantener la vejiga en volúmenes razonables son fundamentales y debe ponerse énfa- sis en que el paciente se realice un autosondaje intermitente; la esterilidad es secundaria. En contraste, cuando se deja una sonda permanente es importante usar una técnica estéril.
▶ Técnica de sondaje
A. En hombres
El pene debe colocarse de manera que apunte hacia el ombligo para reducir el ángulo agudo a medida que la sonda atraviesa la uretra bulbar. En casi todos los casos, la sonda pasa sin dificultad. Cuando surgen dificultades, resulta fun- damental una recopilación cuidadosa de antecedentes que se relacione con manipulaciones urológicas previas. Las este- nosis no son poco frecuentes y pueden ocurrir después de la cirugía endourológica. Las estenosis uretrales pueden encon- trarse desde el meato hasta el cuello vesical. Los antecedentes de una lesión en silla de montar pueden sugerir una esteno- sis uretral bulbar. La lubricación adecuada, inyectada en la uretra, y la instrucción al paciente para que relaje su piso pélvico facilitan el paso más allá del rabdoesfínter estriado. Debe usarse una sonda de calibre grueso, de casi 18F. Las sondas estrechas, rígidas y pequeñas tienen mayores posibi- lidades de crear pasajes falsos y posible perforación. Las sondas con punta de Coudé (con codo) a menudo ayudan a negociar un cuello elevado de la vejiga, como se ve en la
Marshall L. Stoller, MD
Instrumentación retrógrada
de las vías urinarias
160 CAPÍTULO 11
hiperplasia prostática benigna. Con las sondas de Foley con autorretención, es importante que el avance completo hasta la válvula con codo se haga hasta el meato o hasta el retorno urinario completo. El inflado prematuro del globo (mientras está en la uretra) puede producir un dolor agudo y una posi- ble ruptura uretral. Esto debe destacarse para el personal de enfermería auxiliar que trata con pacientes que no tienen la capacidad de comunicarse de manera efectiva, porque bajo estas circunstancias, la ruptura uretral sólo puede presen- tarse después de que es evidente una fuerte infección.
B. En mujeres
Puede ser difícil identificar el meato, sobre todo en pacientes con obesidad o hipospadias. Puede resultar útil la tracción lateral y hacia fuera en los labios y el uso del pico posterior de un espéculo vaginal. Con instrucción adecuada y un espejo para visualizar el meato, las mujeres pueden aprender a sondarse por sí mismas. Para sondajes repetidos, un dedo insertado en la vagina puede ayudar a guiar la sonda.
C. Colocación y retiro difícil
Cuando no puede colocarse una sonda uretral, es posible usar guías filiformes y seguidoras. Las guías filiformes estrechas son rígidas y pueden perforar la uretra si se usa demasiada fuerza. Por tanto, el avance gentil debe detenerse cuando se encuentre resistencia, y debe dejarse en el lugar la guía filiforme inicial. Deben colocarse una segunda y tercera guías filiformes, y tal vez otras adicionales, junto a las sondas previas, con la espe- ranza de que la sonda existente ocupe pasos falsos o giros tor- tuosos. Con el tiempo, debe pasarse una de las guías filiformes y enrollarse en la vejiga. Puede usarse un adaptador de tornillo al final de la guía filiforme para conectar seguidores cada vez más largos para dilatar la uretra estrechada. Después de la dila- tación adecuada, debe colocarse una sonda de Council de punta abierta en la guía filiforme y en la vejiga. Si en cualquier etapa se encuentra un problema o resistencia indebida, el pro- cedimiento debe abortarse y debe colocarse una cistostomía suprapúbica para lograr un drenado adecuado. Las sondas permanentes deben asegurarse a un sistema cerrado de drenado por gravedad. El drenaje conectado a sondas debe colocarse para limitar las torsiones dependientes y, por tanto, limitar las burbujas de aire que a menudo redu- cen la evacuación de la vejiga. Para las necesidades a largo plazo en hombres, la sonda debe asegurarse en la pared abdo- minal para reducir la presión de la tracción uretral y la forma- ción de posibles estenosis. El cuidado meatal es necesario para asegurar el egreso adecuado de secreciones uretrales. La dificultad es mucho menos común cuando se retiran sondas uretrales permanentes. Aquí, el globo de retención se desinfla antes de retirarlo. En ocasiones, el globo no puede des- inflarse. La inspección de la válvula a menudo revela un pro- blema. Se puede hacer un corte proximal a la válvula con la esperanza de evacuar el contenido del globo, pero esto no siem- pre se hace con éxito. Otras opciones son la punción transperi-
neal o transabdominal con globo (mejor con guía ecográfica), o inyección de un agente orgánico, como a través del puerto de globo (con una vejiga llena para evitar cistitis química) para disolver la pared del globo. Si no puede avanzarse la sonda, ni doblarse, debe sospecharse una sutura no intencional que tal vez se haya colocado durante una cirugía anterior; estas suturas pueden cortarse mediante el pequeño endoscopio pediátrico colocado a lo largo de la sonda de Foley. Otra complicación de las sondas uretrales es la incrustación, sobre todo cuando una sonda se deja por mucho tiempo.
▶ Diseño de la sonda Las sondas tienen diferentes tamaños, formas, tipos de mate- rial, número de luces y tipos de mecanismos de retención (figura 11.1). El tamaño estándar de los diámetros externos de la sonda y la mayor parte de los instrumentos endoscópi- cos se indica de acuerdo con la escala French de Charriére (unidades de 0.33 mm = 1 French [F] o 1 Charriére [Charr]). Por tanto, 3 F es igual a 1 mm de diámetro y 30 F es igual a 10 mm de diámetro. La elección del tamaño de una sonda depende del paciente y el propósito. Las sondas de grueso calibre se usan para eva- cuar coágulos de sangre u otros residuos. Otras sondas se usan para estabilizar injertos después de uretroplastias abiertas, para la colocación de endoinjertos después de incisiones endoscó- picas de estenosis, para dar soporte a sondas ureterales exter- nas o para evaluar diuresis. Las sondas de triple luz (un puerto para inflar el globo y para la expulsión del aire, uno para el influjo del aire y otro para la salida de éste) tienen luces más pequeñas que las sondas de dos vías. Otras variables de la sonda son tamaño del globo y materiales de construcción; por lo general, sondas más pequeñas tienen globos más pequeños. Los globos grandes (como 30 ml) pueden inflarse a más de 50 ml para reducir la probabilidad de la migración del globo a la fosa prostática, sobre todo después de la resección transure- tral de la próstata (turp). Pueden usarse como dispositivos de tracción contra el cuello de la vejiga para controlar la hemo- rragia de la fosa prostática después de turp. La rigidez de la sonda, la relación entre diámetros interno y externo, y la biocompatibilidad dependen del material con el que está hecha la sonda. La sonda de látex estándar puede producir reacciones graves en pacientes con alergia al látex, que se ven con mayor frecuencia en quienes padecen mielo- meningoceles. Las variedades de la silicona son buenas opciones en estas situaciones. La irritación de la mucosa disminuye cuando se usan sondas con bajo coeficiente de fricción. Se colocan hidrómeros en sondas para permitir la cobertura temporal, que crea una interfaz entre tejidos bio- lógicos y la sonda externa; esta interfaz dura casi cinco días. Las coberturas de hidrogel permanente dura toda la vida de la sonda. La disminución del coeficiente de fricción de estas sondas conlleva una disminución en la irritación de la mucosa y mejor biocompatibilidad. Las sondas con una interfaz de duración mayor producen menor incrustación.
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tes con cistitis intersticial. La exploración rectal con el endos- copio en el lugar es informativa, sobre todo en la evaluación del tamaño de la próstata y la longitud de la uretra prostática. De manera similar, la exploración vaginal concomitante en muje- res puede ser útil para la evaluación de cistoceles. Es importante elegir el líquido para irrigación durante la manipulación endoscópica. Hay líquidos conductores y no conductores. Los líquidos para irrigación conductores, como la solución salina y la solución de lactato sódico compuesta, serían inapropiados durante la cirugía endoeléctrica tradi- cional, porque el líquido irrigador difunde la carga eléctrica. Entre los líquidos no conductores se incluyen agua y glicina. El agua tiene una ventaja teórica de visibilidad creciente, y como es hipotónica, puede someter a lisis células tumorales. Si existe la posibilidad de mayor absorción intravascular, se prefieren los fármacos isoosmóticos u otros no hemolizantes a las soluciones hipotónicas. La endoscopia rígida produce incomodidad, que puede reducirse al máximo con 1% de lidocaína por la uretra como anestésico local. Los endoscopios flexibles reducen la inco- modidad del paciente y permiten la instrumentación en la posición de litotomía supina más que dorsal. Ahora se usan por rutina en un entorno de consultorio para vigilancia de hematuria, tumor, o ambos, y recuperación de endoprótesis de doble J. La videoendoscopia con campos de acción flexi- bles permite la visualización de la anatomía normal y anor- mal de los pacientes y, por tanto, ayuda a comprender su patología. La videoendoscopia reduce el contacto del líquido con el urólogo y puede ayudar a reducir la posible enferme- dad del cuello cervical exacerbada con la postura alterada cuando se realiza la endoscopia sin vigilancia videoendoscó- pica. Sin embargo, hay desventajas. Los visores de campo de acción flexibles tienen puertos de irrigación más pequeños y no tienen una funda de trabajo. Como resultado, no pueden completarse el cambio de las lentes, la evaluación de la orina residual y la evacuación repetida de líquido irrigador sin retirar por completo el endoscopio. La endoscopia rígida permite una gran variedad de instrumentación, mejor visua- lización y mayor durabilidad. La instrumentación similar a la usada para evaluar la uretra y la vejiga puede usarse para inspeccionar los depósi- tos urinarios en la continencia o las asas convencionales del íleon. Una sonda de Robinson o una de Foley colocada antes del endoscopio le da al operador una marca visual y un puerto de salida para que la irrigación mantenga el procedi- miento a presión baja. Como opción, puede inflarse el globo de Foley e insertarse la sonda para expandir de manera tran- sitoria el segmento intestinal con la esperanza de ayudar a identificar marcas o lesiones patológicas. La inspección endoscópica permite la identificación de cálculos, cuerpos extraños y tapones de moco, y también puede usarse en intu- bación de anastomosis ureterointestinales.
SONDAJE URETERAL
El sondaje ureteral es necesario en la realización de la pielo- grafía retrógrada, la recolección de orina para exploración
citológica de cultivos y la realización de biopsias en cepillo (figura 11.2). Otros procedimientos (figura 11.3) que requieren sondaje ureteral incluyen el drenado de un riñón obstruido debido a compresiones intrínsecas o extrínsecas y la colocación de una endoprótesis interna en doble J. Puede resultar difícil encontrar el orificio ureteral. La identificación de este último puede verse imposibilitada por sondas de Foley permanentes, infección, antecedentes de reimplanta- ción ureteral o transplante renal. Primero debe tratarse de identificar el borde interuretérico y luego buscar un chorro de eflujo urinario. La variación de los volúmenes de la vejiga y el uso de azul de metileno intravenoso pueden ser de utili- dad. Sin embargo, tal vez se necesiten de cinco a 20 minutos para que se excreten los fármacos intravenosos del orificio urete- ral. Una vez que se identifica el orificio, las sondas se colocan sin complicaciones. Sin embargo, en el entorno de la hiperpla- sia prostática benigna con enganchado en J del uréter distal, cirugía retroperitoneal previa, reimplante del uréter, movilidad reducida de la extremidad inferior u otras anormalidades óseas, o edema o doblez secundario a cálculos ureterales que forman tapones a largo plazo, los procedimientos de sondaje pueden ser difíciles o imposibles. Un puente de Albiron ayuda a dirigir sondas y guías. Hay muchas configuraciones de puntas de sonda (figura 11.4). Las sondas con punta de bellota o cono son excelentes para la pielografía retrógrada de rutina. Debe tenerse cuidado de eliminar el aire en la sonda antes de la inyección para evitar que se confunda aire con defecto de llenado. La fluoroscopia ayuda a determinar el volumen apropiado de material de radiocontraste para reducir la probabilidad de reflujo pielolin- fático o pielovenoso, o ruptura del fondo. El sistema colector promedio contiene de 7 a 9 ml del material de contraste. Si se realiza bajo anestesia local, la distensión excesiva se reconoce por fuerte dolor en el flanco ipsilateral. Con inyecciones de
A B
▲ Figura 11.2. Cepillado de una lesión ureteral proximal. A: inserción del cepillo cubierto por una sonda. B: avance del cepillo a través de la lesión.
INSTRUMENTACIÓN RETRÓGRADA DE LAS VÍAS URINARIAS CAPÍTULO 11 163
presión baja, no hay absorción sistemática de material de con- traste. Una sonda con punta de Coudé permite una impor- tante movilidad de la punta de la sonda con sólo torcerla; no hay necesidad de un movimiento exagerado del endoscopio. Esto resulta útil en orificios que resulta difícil identificar debido a edema o infiltración tumoral. Para omitir ángulos marcados, debe intentarse primero el paso de una guía. Las guías rectas pueden volverse flexibles si tienen núcleos retraíbles, y esto facilita el paso frecuente. En ocasiones, son útiles las guías hidrofílicas con torque y punta de Coudé. Si el orificio puede tocarse con la punta de la guía pero ésta no logra avanzarse, la punta del endoscopio debe pivotearse hacia el orificio contralateral mientras la guía se avanza a través del endoscopio justo lo suficiente para mantener la guía en el orificio. Entonces ésta debe avan- zarse contra la pared posterior de la vejiga, cambiando de manera efectiva la fuerza vectorial para que la guía pueda avanzarse a través de una fuerte deformidad en J (figura 11.5). Con la guía avanzada, también puede avanzarse una sonda de intercambio sobre la guía para la inyección de material de contraste, para intercambiarse después por otra
guía o una sonda de extremo abierto. Una guía con punta de Coudé o punta flexible (con una guía central removible) puede avanzarse a través de estas sondas de intercambio para facilitar la omisión de cálculos o giros inesperados graves. Una maniobra de empuje y tirón (tirando de la sonda de intercambio mientras se empuja la guía) con frecuencia pone recto el uréter como resultado de la resistencia de la sonda de intercambio, lo que permite el avance de la guía. Para aumentar la resistencia, puede usarse una sonda ureteral con globo de oclusión, y una tracción gentil puede ayudar a enderezar un uréter torcido o tortuoso. Algunas maniobras útiles adicionales son la exhalación profunda, con lo que se eleva el diafragma, la presión cefálica externa por parte de un ayudante, o el posicionamiento del paciente en Trendelenburg. Las sondas en doble J se usan para facilitar el drenado interno para la obstrucción a partir de la angulación ureteral y la compresión ureteral interna o externa; también se usan para ayudar a reducir la probabilidad de septicemia u obs- trucción en la presencia de empedrado litiásico después de litotricia por onda de choque extracorporal. Las endopró- tesis en doble J aumentan la luz interna del uréter. Este aumento puede usarse para ventaja propia en el entorno de un uréter estrecho. La colocación de una sonda en doble J y la posposición de la ureteroscopia por unos días reducen de manera significativa la dificultad del procedimiento poste- rior. Las endoprótesis en doble J interrumpen la peristalsis ureteral normal. Estas endoprótesis pueden colocarse sobre una guía con un extremo cerrado. Mediante la colocación adecuada del extremo proximal en la pelvis renal, la J debe proyectarse en la posición lateral cuando se ve en fluorosco- pia o radiografía. La proyección de una posición anteropos- terior sugiere una ubicación ureteral proximal. La colocación de la endoprótesis en J proximal puede confirmarse mediante ultrasonografía renal durante la colocación en pacientes embarazadas. Si es demasiado larga, el extremo distal puede producir síntomas fuertes e irritantes de micción; si es dema- siado corta, es más probable que migre en sentido proximal más allá del orificio ureteral hacia el uréter. En las últimas situaciones, no puede asegurarse el drenado, y la endopróte- sis debe extraerse con un ureteroscopio o atraparse con una canastilla para cálculos ureterales. Debe informarse a los pacientes que se ha colocado una. Con frecuencia, no la perciben. Cuando la endoprótesis se deja por periodos prolongados, aumenta la probabilidad de incrustaciones, drenado deficiente y extracción difícil. Es poco claro si la endoprótesis en doble J facilita el drenado debido al que se da alrededor de la sonda o a través de varios agujeros laterales que comunican con la luz interna. Es pro- bable que nuevas endoprótesis ureterales en doble J con bordes helicoidales mejoren la expulsión de cálculos uretera- les mediante movimiento unidireccional tipo engrane sobre las crestas externas, durante el movimiento respiratorio y de la pared corporal. Otras complicaciones son migración distal en la vejiga, migración distal más allá del cuello vesical (lo que produce incontinencia urinaria total) y dolor en el
Asa de Davis
Asa de Evans
Asa cerrada de Evans
Canastas de alambre planas de Segura
Canastas de alambre helicoidales de Dormia
Canastas de alambre de sondas con globo
▲ Figura 11.3. Asas, canastas de alambre y canastas de alambre con sondas con globo para extracción de cálculos ureterales.
INSTRUMENTACIÓN RETRÓGRADA DE LAS VÍAS URINARIAS CAPÍTULO 11 165
mes y pueden avanzarse por cuenta propia o, con más frecuen- cia, a través de los puertos de trabajo de ureteroscopios flexibles y rígidos. Las canastas de alambre redondas pueden enrollarse para ayudar a atrapar el material de destino. Unas cuantas canastas de alambre (de dos a tres) se usan para material grande, mientras que cuantiosas canastas de alambre (de cuatro a seis) se usan para objetos pequeños o cuantiosos. Las canastas con alambre plano pueden atrapar los cálculos de manera efectiva. Sin embargo, si se tuerce, el alambre puede doblarse y trans- formarse en una orilla parecida a un cuchillo. Una vez que la canasta está atrapada, se debe asegurar que el endotelio no quede atrapado. La tracción suave ayuda a extraer estos mate- riales extraños. Puede ser difícil zafar las canastas atrapadas. En ocasiones, se debe cortar el mango y colocar el ureteroscopio a lo largo de la canasta para facilitar la extracción de ésta y del cálculo. Las canastas de nitinol tienen cubiertas redondeadas y reducen el posible traumatismo endotelial. Pueden aplicarse inyecciones transuretrales a través de varios endoscopios. Los inyectables más recientes son pega- mento de fibrina, bótox y fármacos formadores de masa para procedimientos con Deflux.
CIRUGÍA TRANSURETRAL
Los resectoscopios son endoscopios con vainas de 10 a 30F (figura 11.6) diseñados para cirugía transuretral; permiten a
los urólogos extirpar, fulgurar o vaporizar tejido de las vías genitourinarias inferiores. La aplicación de una corriente alterna a frecuencias elevadas reduce las contracciones musculares y permite las propiedades de corte y coagula- ción. Para el corte, resulta óptima una onda sinusoidal pura, mientras que las ondas oscilantes atenuadas son mejores para la coagulación. Es posible combinar las dos ondas para permitir corte y coagulación al mismo tiempo. Es necesaria una placa de tierra, como un electrodo indiferente, por lo general aplicada sobre la cadera. La corriente de corte pro- duce vaporización rápida del tejido, lo que permite que el asa de corte pase con facilidad a través del tejido con mínima resistencia, y que separe la capa, lo que permite el flujo fácil en la vejiga. La sucesión rápida de barridos de corte permite la escisión quirúrgica. En contraste, una corriente de coagula- ción produce una vaporización menos rápida y, por tanto, menor separación del tejido de la corriente de corte. Si un resectoscopio tradicional no corta el tejido, el operador debe revisar un asa de resección rota, un cable o un generador desconectado o un líquido irrigador conductor (como la solución salina) que difunde la corriente. En contraste, los resectoscopios plasmacinéticos o bipolares envían corriente de un extremo del asa del endoscópico al otro. Una corriente eléctrica elevada se genera de manera local en el asa y vapo- riza el tejido de manera efectiva al contacto. Debido al diseño bipolar, los líquidos de irrigación conductores se usan
A
B
C
D
▲ Figura 11.5. Negociación de un orificio ureteral difícil. A: la guía atrapada en un orificio no puede avanzarse. B: el endos- copio se gira hacia el orificio contralateral. La guía permanece en el orificio. C: la guía se avanza contra la pared vesical. D: guía negociada más allá del ángulo.
166 CAPÍTULO 11
con estos resectoscopios bipolares. La resección también puede realizarse de una manera similar con láseres. Antes de la cirugía transuretral, la uretra debe calibrarse con sondas para asegurar que el resectoscopio se coloque con facilidad. Hay diversas variedades de sondas uretrales (figura 11.7). Puede usarse un uretrotomo Otis para hacer una inci- sión en la uretra en la posición de las 12 horas, con lo que disminuye la posibilidad de estenosis en uretras estrechas. Lo indicado es el uso generoso de lubricante soluble en agua. Antes de colocar el resectoscopio, debe inspeccionarse el asa para confirmar que carece de defectos y que se encuentren en la colocación apropiada que permita asegurar la retracción completa en la vaina, con lo que el tejido extirpado fluye con facilidad en la vejiga. Es posible colocar el endoscopio bajo visión directa, sobre todo si el paciente ha sido sometido a cistoscopia poco tiempo antes. Como opción, un obturador de Timberlake permite la colocación a ciegas de la vaina del resectoscopio. Los endoscopios más antiguos requieren que el operador retire de manera intermitente el elemento de trabajo para permitir la evacuación del contenido de la vejiga. Los endoscopios contemporáneos tienen un canal adicional para operación continua. Una opción es una sonda de dre- nado suprapúbica percutánea, que permite el flujo continuo máximo. La orientación con identificación de marcas, como el veru montanum y los orificios ureterales, antes de la resección reduce de manera importante las posibilidades de complica- ciones. Las lesiones de la vejiga se resecan mejor con una distensión mínima de la vejiga para reducir la probabilidad de perforación. Puede usarse un electrodo de avispa para la coagulación de punto, en puntos hemorrágicos o lesiones patológicas. Puede usarse una bola giratoria para coagular grandes áreas. La resección transuretral puede usarse para resecar una próstata que obstruye, para drenar abscesos pros- táticos, o para quitar el techo del conducto eyaculador en pacientes infértiles seleccionados. turp es el procedimiento probado con el tiempo para resección de tejido prostático y reducción de síntomas de obstrucción urinaria. En manos experimentadas, esto pue- de hacerse con complicaciones mínimas. Se están investigan-
do nuevos procedimientos alternos, sobre todo con pacientes que constituyen riesgos anestésicos malos, cuya expectativa de vida es limitada, que presentan aversión a turp. Se ha tratado a quienes tienen glándulas pequeñas o contracturas del cuello vesical mediante incisión transuretral de la prós- tata desde un punto apenas distal a los orificios ureterales al veru montanum. La uretroplastia transcistoscópica, también conocida como dilatación prostática con globo, dilata la ure- tra prostática bajo control visual y fluoroscópico. Es posible colocar espirales intrauretrales en pacientes de alto riesgo
▲ Figura 11.6. Resectoscopio transuretral. Izquierda: vaina de flujo continuo, vaina estándar, elemento de trabajo con asa de corte, telescopio. Derecha: instrumento ensamblado.
Bougie à boule
Dilatador uretral Otis
Guías filiformes
Seguidor en tornillo
Ensamble de guía filiforme y seguidor
▲ Figura 11.7. Sondas y dilatadores uretrales.
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endoscopios flexibles y rígidos. Los láseres de dióxido de carbono y argón producen penetración de tejido que es inadecuado para las necesidades de la urología. Los láseres de neodimio: yag ofrecen una coagulación adecuada de tejido y son útiles para varias lesiones. El sistema de holmio: yag es excelente para la fragmentación de cálculos y ablación de tejido y ahora es el sistema más popular. Las desventajas son la falta de tejido adecuado para evaluación histopa- tológica y el costo de la maquinaria.
▶ Ecografía
La ecografía ha encontrado cada vez mayor aplicación a las vías genitourinarias inferiores. Produce mínima incomodi- dad, ofrece una apreciación tridimensional de la forma, el tamaño y el volumen de los órganos y la enfermedad; y puede proporcionar intervención directa. Se encuentran disponibles varios transductores; se necesitan transductores de megahertz elevados para estructuras superficiales (p. ej., estructuras escrotales), con el fin de evaluar enfermedad testicular (inclui- dos tumores y torsión), mientras que los de bajos megahertz se reservan para estructuras profundas (como el acceso por guía percutánea para riñones y vejiga). El tejido intermedio puede reducir de manera significativa la calidad de la imagen. La ecografía transrectal es valiosa para la evaluación de la próstata, determinar el tamaño y confirmar la información digital o explorar la próstata con base en un antígeno especí- fico de la próstata elevado para ayudar a determinar la presen- cia y el estado de un tumor maligno sospechado. Debido a la baja incidencia de detección de áreas cancerosas (1.6 a 7%), los programas de detección de masas no son efectivos en su rela- ción con el costo. Las biopsias con aguja directa, con mecanis- mos de biopsia automáticos, son rápidas, bien toleradas y producen núcleos de tejido confiables y menos dolor que las agujas tradicionales dirigidas bajo palpación digital. Bajo guía ultrasónica transrectal, pueden colocarse con seguridad son- das de drenado percutáneas, implantes de semillas radiactivas y las espirales de temperatura usadas para criocirugía de la próstata. La ecografía transrectal puede producir imágenes
poco confiables, y a menudo los novatos las malinterpretan. Entre sus peligros se incluyen entornos instrumentales defec- tuosos, acoplamiento deficiente causado por heces o gas, y artefactos no reconocidos que se producen debido a reverbe- ración, deflexión, sombras o realce. La ultrasonografía suprapúbica puede ayudar a evaluar la anatomía de la próstata, sobre todo el tamaño y la extensión intravesical. Puede ayudar a evaluar la vejiga en busca de orina residual y cálculos que son cuestionables en las radio- grafías abdominales simples. (El cambio en la posición del paciente puede cambiar la ubicación de un cálculo). Es posi- ble identificar los cálculos ureterales distales, sobre todo cuando se visualizan a través de una vejiga llena usada como una ventana acústica. Es posible identificar endoprótesis en doble J, incrustaciones, divertículos y lesiones cancerosas grandes. El procedimiento también puede dirigir la coloca- ción de sondas de drenado de cistostomía suprapúbica. Algunas aplicaciones adicionales son ecografía endocavi- taria, a color, Doppler y dinámica. La ecografía endocavita- ria, que incluye técnicas transvaginales, transuretrales (figura 11.8) y transcistoscópicas, puede delimitar enfermedad vaginal, uretral y vesical. La ecografía endoureteral puede ayudar en la identificación de los vasos cruzados, de prefe- rencia antes de una endopielotomía. Las ecografías a color y Doppler pueden evaluar la circulación sanguínea y su rela- ción con la disfunción eréctil. La ecografía dinámica puede proporcionar hallazgos urodinámicos. La ecografía aplicada a las vías genitourinarias inferiores causa incomodidad mínima y proporciona información valiosa.
BIBLIOGRAFÍA
Sondaje uretral
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▲ Figura 11.8. Cáncer vesical multifocal. Izquierda: ecografía transuretral. Derecha: muestra de cistectomía.
