Interpretación clínica de las pruebas analíticas
y su aplicación en Atención Farmacéutica
Variables fisiológicas, medicamentosas, analíticas y patológicas
PRUEBAS DEL
LABORATORIO
Dr. Pere Travé i Mercadé
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Interpretación clínica de las pruebas analíticas y su aplicación en Atención Farmacéutica, Apuntes de Farmacia
Tipo: Apuntes
2018/2019
1 / 44
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Interpretación clínica de las pruebas analíticas
y su aplicación en Atención Farmacéutica
Variables fisiológicas, medicamentosas, analíticas y patológicas
PRUEBAS DEL
LABORATORIO
Dr. Pere Travé i Mercadé
Interpretación de las pruebas analíticas.
Aplicación en la Atención Farmacéutica (A.F.)
Variables fisiológicas, medicamentosas, analíticas y patológicas
PROGRAMA:
1.- INTRODUCCIÓN Reflexiones a propósito de unos casos clínicos. ¿Qué dificulta mi comprensión de los datos analíticos?: ¿la nomenclatura?, ¿las unidades?, ¿el valor semiológico? ¿qué factores intervienen en la interpretación de los mismos?
2.- EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS ANALÍTICOS. El dictamen del laboratorio. Terminología. Nomenclaturas y abreviaturas, Unidades convencionales e internacionales (S.I).
3.- CAUSAS DE VARIABILIDAD DE LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS. Variaciones fisiológicas. Variaciones analíticas.
4.- INTERERENCIAS MEDICAMENTOSAS.- Ejemplos de Interferencias medicamentosas en las pruebas analíticas
5.- EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA.
Perfil hepático. Interés en el seguimiento de pacientes crónicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por vía hepato- biliar. Implicaciones en los ajustes de dosis.
6.- EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL. Perfil renal. Interés en el seguimiento de pacientes crónicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por vía renal. Implicaciones en los ajustes de dosis.
7.- SIGNIFICADO Y VALOR SEMIOLÓGICO DE LAS PRUEBAS ANALÍTICAS USUALES EN EL LABORATORIO
8.- BIBLIOGRAFIA
Profesor: Dr. Pere Travé i Mercadé Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica
Caso 3.-
Paciente varón de 60 años, obeso, que nos trae una analítica de su mutua para recabar más información sobre su estado de salud.
Pruebas analíticas : Hemograma : Hematíes 4,8 x 10^9 /l. Hemoglobina 14,3 g/l VCM 89 fl H.M.C. 29 pg Leucicitos 10,2 x 10^6 /l ( 68N, 1B, 5E, 24L ,2M)
Bioqímica: Glucosa 0,92 g/l Creatinina 1,09 mg/dl Colesterol 415 mg/dl Triglicéridos. 201 mg/dl HDL-colesterol 15 mg/dl SGOT 23 U/l SGPT 21 U/l
Caso 4.-
Paciente habitual de la oficina de farmacia, con dolores articulares, que tras un viaje a un país tropical, nos trae los siguientes análisis:
Bioquímica básica
S-Glucosa 65.0 * mg/dL (70.0 – 110.0)
S-Creatinina 1.15 * mg/dL (0.70 – 1.10)
S-Colesterol 220 mg/dL (<240.0)
S-Proteina 6.6 g/dL (6.0 – 8.0)
S-Hierro (II+III) 65 μg/dL (55.0 – 135.0)
S-Ferritina 20 ng/mL (10.0 – 120.0)
San-Hemoglogina A1c 4.5 % (3.8 – 5.5)
S-GOT 800 * U/L (5 – 32)
S-GPT 800 * U/L (7 – 33)
S-GGT 100 * U/L (10 – 41)
S-Bilirrubina total 2.8 * mg/dL (0.2 – 1)
S-Bilirrubina directa (Esterificada) 1.5 * mg/dL (0.05 – 0.4)
S-Fosfatasa Alcalina 50 * U/L (30 – 110)
S-Albúmina 2,3 * g/dL (3.40 – 4.80)
REFLEXIONES A PROPÓSITO DE ESTOS CASOS :
¿Qué dificulta mi comprensión de los datos analíticos?:
a) la nomenclatura,
b) las unidades,
c) los valores de referencia,
d) el valor semiológico
UNIDADES INTERNACIONALES
Unidades de base en el sistema Internacional de Unidades Longitud metro m Masa kilogramo kg Tiempo segundo s Concentración mol mol Presión pascal pa Temperatura grados celsius C Volumen Litro l
PREFIJOS SISTEMA INTERNACIONAL
deci d 10 (-1) centi c 10 (-2) mili m 10 (-3) micro μ 10 (-6) nano n 10 (-9) pico p 10 (-12) femto f 10 (-15) atto a 10 (-18)
FACTORES DE CONVERSIÓN
Parámetro Factor de conversión que hay que multiplicar el resultado para pasar las unidades de: De S.I a C. ( mg/dl ) De C mg/dl) a S.I Glucosa 18 0, Urea 6,01 0, Colesterol 38,7 0, Triglicéridos 87, 5 0, Ac. Úrico (Urato) 0,016 59, Creatinina 0,011 88, Bilirrubina total 0,058 17, Bilirrubina directa 0.058 17, Calcio 4 0, Fósforo 3,09 0, Hierro 5,58 0, Sodio 1 1 Potasio 1 1 Proteínas 0,1 10
VALORES DE REFERENCIA (NORMALIDAD)
Los valores de referencia son un conjunto de valores de una magnitud biológica, obtenidos con un determinado procedimiento de medida y procedentes de un mismo paciente (valores de referencia individuales) o de un grupo de individuos (valores de referencia poblacionales) y que cumplen unos requisitos determinados.
Para interpretar un análisis clínico, hay que comparar el valor observado de cada magnitud biológica con los límites de referencia (valores de referencia) suministrados por el propio laboratorio que ha realizado la analítica.
3- CAUSAS DE VARIABILIDAD DE LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS.
Variaciones fisiológicas y analíticas.
Las magnitudes biológicas varían a lo largo de la vida , de unos individuos a otros y están sujetas a las variaciones propias del proceso analítico Para la correcta interpretación de los resultados del laboratorio debemos conocer ambas fuentes de variabilidad: LA BIOLÓGICA Y LA ANALÍTICA Ambas variabilidades pueden inducir importantes errores de interpretación
VARIABILIDAD BIOLÓGICA
Variaciones intraindividuales
- factores metabólicos
- ingesta reciente
- ejercicio intenso reciente
- ritmos biológicos
Variaciones interindividuales
factores genéticos: sexo, raza, grupo sanguíneo factores fisiológicos: edad, embarazo, ciclo menstrual factores geográficos: altitud, clima factores morfológicos: estatura, masa corporal factores dietéticos: dieta habitual, obesidad factores ambientales: estrés, profesión, ejercicio muscular, ingesta de xenobióticos
Ejemplos de variaciones biológicas o fisiológicas:
Edad : fosfatasa alcalina, glucosa, urea, colesterol, creatinina Sexo : urato creatinina, urea, hierro, ferritina, bilirrubina, hemoglobina, son más altos en el hombre que en la mujer Ingesta de alimentos: tanto la dieta y la ingesta reciente de alimentos como un ayuno prolongado pueden producir variaciones en la concentración de determinados constituyentes:
- ayuno muy prolongado : hipoglucemia, hiperbilirrubinemia
- ingesta reciente : lipemia, triglicéridos elevados
- determinados alimentos o bebidas : pueden producir modificaciones en la concentración de ciertos constituyentes. La presencia de serotonina en el plátano, piña, tomate o aguacate da lugar a una excreción elevada de ácido hidroxiindiolacético (5HIA) en la orina. O bien, los efectos del café, té y bebidas carbónicas que interfieren en la determinación de las catecolaminas.
De estas tres fases, numerosos factores de la preanalítica o fase pre- instrumental pueden originar importantes variaciones en la concentración de diferentes magnitudes o constituyentes. Entre estos factores destacamos:
- la extracción : duración de la aplicación del torniquete.
- interferencias preanalíticas: debidas a la presencia de una sustancia que altera el resultado final del constituyente que vamos a medir.
Las interferencias pueden ser debidas a fuentes endógenas(producidas in vivo por ciertas condiciones patológicas) o exógenas (debidas a contaminación de la muestra o bien por la presencia de determinadas sustancias químicas)
Interferencias endógenas
- Suero ictérico : Concentraciones elevadas de bilirrubina, superiores a 25
determinadas magnitudes: albúmina, glucosa..
- Suero lipémico : Una alta concentración de triglicéridos da lugar a una turbidez en el suero que puede inducir a interferencias positivas, es decir incrementos en las determinaciones fotométricas de algunas sustancias como albúmina, calcio y fosfato, entre otros. O bien interferencias negativas, provocando un a disminución de las concentraciones de bilirrubina o de actividades enzimáticas como de la amilasa, la CK etc.
- Suero hemolítico : la lisis de los elementos formes de la sangre puede contaminar el suero o el plasma dando lugar al incremento o disminución de determinadas magnitudes. Según el grado de hemólisis se producen incrementos muy significativos de las concentraciones de: LDH, AST, potasio y hierro. La lisis de las plaquetas provoca fuertes aumentos de la concentración sérica de potasio y magnesio.
Interferencias exógenas
Contaminación de la muestra: anticoagulantes o conservantes
- En un plasma obtenido con anticoagulante tipo quelante del calcio (EDTA), no se puede determinar los metales divalentes (calcio, hierro, magnesio.), ni tampoco las enzimas para cuya actividad la presencia de estos iones es fundamental: fosfatasa alcalina, LDH.
Interferencias químicas:
Los tratamientos farmacológicos, la nutrición parenteral, los suplementos nutricionales o las drogas de abuso pueden dar lugar a importantes variaciones en la medida de la concentración de algunos constituyentes.
4.- INTERFERENCIAS MEDICAMENTOSAS
La administración de medicamentos constituye una fuente importante de variabilidad analítica y que debe tenerse en cuenta en la interpretación de los datos del laboratorio. Con frecuencia, cuando se solicitan pruebas de laboratorio no se especifica la medicación usual del paciente ni se valora que influencia pueden tener estos fármacos en los valores de los resultados analíticos.
Interferencias “in vitro”
Son las producidas por el propio fármaco o alguno de sus metabolitos,debido a:
- tener estructura muy similar al componente a analizar por ejemplo: hierro (FerrogadumetR,TardyfronR..) en la determinación del hierro sérico o la metildopa (Aldomet) se valora junto con las catecolaminas
- por las propias propiedades químicas del fármaco (pH, masa molecular..)
- por interferencias en la determinación química por alteraciones espectrofotométricas.
En general, son interferencias método dependientes. Utilizando otro método analítico desaparecen.
Interferencias “in vivo”
Son debidas al propio efecto del medicamento.
Puede originar -un aumento de la síntesis de la enzima responsable de la metabolización, fenómeno conocido como de “inducción enzimática”. Ej. Fenobarbital
-Una acción sobre los mecanismos de secreción o eliminación. Ej. los diuréticos
Tabla :Interferencias de los medicamentos en los análisis clínicos extraída de una revisión bibliográfica (1):
Grupo terapéutico
Medicamento Interferencias
Diuréticos Hidroclorotiazida: Hidrosaluretil®
↑Ácido úrico, ↑Triglicéricos en sangre Hiperglucemia Glucosuria ↑Bilirrubina, ↑Ca, ↓Mg, ↓K, ↓Na en sangre Furosemida: Seguril®
↑Ácido úrico, ↑Fosfatasa alcalina, ↑K e Hiperglucemia Glucosuria ↑Calcio en orina
Antiasmáticos Salbutamol: Ventolin®
Hiperglucemia
Antirreumáticos Ácido alendrónico: Fosamax®
↑Transaminasas ↓Fosfatasa alcalina Hipocalcemia, Hipofosfatemia Leucopenia, ↑Creatinina en sangre Tiroideos Levotiroxina: Levothroid®
Hipertiroidismo a altas dosis (↑Tiroxina) Antiulcerosos Omeprazol: Omeprazol Davur®
↑Transaminasas Pancitopenia (anemia, trombopenia, neutropenia) Antianémicos Sulfato de hierro: Fero Gradumet®
Hiperglucemia, ↓Tiroxina (por sobredosis)
En resumen, para una correcta interpretación clínica de los datos del laboratorio, antes de atribuirles un significado patológico hay que valorar las distintas fuentes de variabilidad:
Variaciones biológicas: se deben, en su mayor parte, a variaciones fisiológicas de los individuos,( edad, sexo, raza, embarazo..) o bien al uso de medicamentos Variaciones pre-analíticas: corresponden al error resultante de todas las fuentes de variación producidas desde la toma de muestra hasta la introducción de ésta en la cadena analítica
Variaciones analíticas o instrumentales: corresponden al error analítico debido a los métodos de valoración. Los efectos de las interferencias medicamentosas pueden ser:
Interferencias metodológicas (in vitro) o método dependiente: en éstas, el medicamento y /o sus metabolitos pueden perturbar la valoración de un componente a cualquier nivel.
Interferencia o efecto biológico (in vivo) o método independiente: en las cuales el medicamento provoca un cambio en la magnitud biológica por medio de un mecanismo fisiológico, farmacológico o toxicológico. Este término representa una parte de los efectos secundarios inesperados, deseables o indeseables de los medicamentos.
5.- EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA.
Perfil hepático. Interés en el seguimiento de pacientes crónicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por vía hepato- biliar. Implicaciones en los ajustes de dosis.
Las pruebas analíticas son muy numerosas y reflejan la multiplicidad de funciones del hígado. Se pueden clasificar en:
TESTS DE RETENCIÓN BILIAR TESTS DE LA INSUFICIENCIA HEPATO-BILIAR TESTS DE CITOLISIS TESTS DE LA INFLAMACIÓN OTRAS DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS
TESTS DE RETENCIÓN BILIAR
NORMAL RETENCIÓN
Bilirrubina total 0-1 mg % Aumentada < 20 mmol/l Bilirrubina conjugada 0-1 mg % Aumentada < 5 mmol/l
Fosfatas alcalinas 98-280 U/I Aumentadas G.G.T 10-50 U/I Aumentada 5-Nucleotidasa 2-10 U/I Aumentada
TESTS DE LA INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR
NORMAL INSUFICIENCIA HC
Tiempo de Quick (T.P.) 70-100 % Disminuido
Factor VII 80-100 % Disminuido
Albúmina 35 - 45 g/L Disminuido
TESTS DE CITOLISIS NORMAL CITOLISIS GOT (AST) < 37 U.I./l Aumentado
GPT (ALT) < 40 U.I./l Aumentado
TESTS DE LA INFLAMACIÓN
NORMAL INFLAMACIÓN
BETA-GLOBULINAS 0,7-1,3 g % Aumentadas
GAMMA-GLOBULINAS 1,0-1,8 g % Aumentadas
6.- EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL.
Perfil renal. Interés en el seguimiento de pacientes crónicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por vía renal. Implicaciones en los ajustes de dosis.
FUNCIONES DEL RIÑON:
– MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS
Mantener el medio interno constante mediante los mecanismos de variación de pH, volumen y concentraciones de los iones, etc
–– FUNCIÓN EXCRETORA Eliminación de productos finales del metabolismo proteico (urea, uratos, etc.) creatinina y medicamentos.
–– FUNCIÓN HORMONAL a/Control de la presión arterial: renina y natriuretica b/Eritropoyesis-------> eritropoyetina
El resultado de estas tres funciones es la s la formación de la orina, ultrafiltrado libre de proteínas
La aparición de determinados trastornos metabólicos afecta considerablemente a la función renal, provocando la progresiva aparición de lesiones que desembocan en una gran mayoría de los casos en el desarrollo de nefropatias.
Las principales causas de la insuficiencia renal terminal que conducen a la diálisis y al transplante de riñón son : la glomerulonefritis, la diabetes tipo I y II y la hipertensión arterial. Las principales pruebas de laboratorio son:
- Determinación de creatinina y urea en suero
- Aclaramientos
- Determinación de proteinuria
Los valores elevados de creatinina y urea en suero indican una insuficiencia renal, una filtración glomerular disminuida. Los riñones ya no son capaces de mantener las concentraciones de creatinina y urea, que son los productos nitrogenados del metabolismo de las prteínas, en un intervalo normal. Hay una disminución del rendimiento renal.
Una elevación proporcionada entre la urea y la creatinina sugiere siempre "una enfermedad del parénquima renal"
Una elevación de Urea desproporcionada con el aumento de creatinina sugiere una causa extrarrenal:
- Una obstrucción
- Un fallo cardíaco
- Hepatopatía
- Aporte excesivo de proteínas
- Catabolismo excesivo de proteínas
- Hemorragia digestiva
Las pruebas de aclaramiento muestran si los riñones están en condiciones de aclarar (purificar) el plasma sanguíneo de una determinada sustancia, por ejemplo creatinina (endógena) o inulina (exógena) en un tiempo determinado en condiciones fisiológicas.
El aclaramiento renal (ml/min) de una sustancia es aquella cantidad de plasma (ml) que al producirse orina en los riñones es aclarada de esta sustancia en un minuto. Fórmula: mg/dl creatinina en orina x orina de 24h en ml mg/dl creatinina en suero x1440min (minutos/día)
El resultado obtenido debe corregirse en función de la superficie corporal del paciente. Valores de referencia: 100-130ml/min para una persona de superficie corporal media =1,73m^2 Para calcular la superficie corporal existen normogramas El aclaramiento de creatinina DISMINUYE en función de la gravedad del trastorno funcional renal.
AMILASA
La amilasa es una enzima que se sintetiza en el páncreas exocrino, en las glándulas salivales y, en menor medida, en las trompas de Falopio y en el hígado. En realidad, se trata de varios enzimas (isoenzimas), pero la actividad de todas ellas consiste en degradar los carbohidratos complejos (almidones). Se eliminan por la orina.
Valores de referencia En suero : menos de 100 U/l En orina reciente: menos de 460 U/l.
Interferencias medicamentosas
Interferencias positivas: Fármacos que causan contracción del esfinter de Oddi como el betanecol, difenoxalato o los analgésicos narcóticos ( morfina, codeina...)
Interpretación clínica: Causas de aumento Suele deberse a una inflamación del páncreas (isoenzima P) o de las glándulas salivales (isoenzima S) o a otras causas como la ruptura de las trompas de Falopio (embarazo ectópico). Las causas más frecuentes son: Acidosis metabólica colecistitis, embarazo ectópico, gastritis, infecciones víricas, insuficiencia renal, inyecciones de morfina o codeína, meningitis meningocócica, neoplasias (pulmón, colon, páncreas,ovario). peritonitis, pancreatitis aguda, parotiditis. Causas de disminución: No suele tener interés práctico.
ALT (GPT)
La alanino aminotransferasa (ALT) o glutamato pirúvico transaminasa ( GPT) es una enzima intracelular, exclusivamente citoplasmática, a diferencia de la AST (que también está presente en las mitocondrias). Se encuentra en concentraciones elevadas en los tejidos con un metabolismo de los aminoácidos activo como es el hígado, el músculo esquelético y cardiaco o el riñón. Las concentraciones catalíticas de esta enzima en el suero corresponden básicamente al catabolismo diario de las células de estos tejidos y cuando se produce una lesión celular aumenta su concentración.
Valores de referencia : Hombres < 15 años : 5 a 46 U/l.
15 años: 5 a 54 U/l.
Mujeres < 15 años: 5 a 35 U/l.
15 años: 5 a 44 U/l.
Interferencias preanalíticas: Positiva: ejercicio violento la hemólisis.
Interferencias medicamentosas:
Interferencias positivas: fármacos hepatotóxicos y muchos otros que transitoriamente producen elevaciones de las transaminasas como el acebutolol, aminoglutetimida, aminioglucósidos, anticonceptivos, antidiabéticos,antiepilépticos, antihipertensivos, azitromicina, bromocriptina, captopril, falosporinas, ciclosporina, clindamicina, clotrimazol, citarabina, estatinas, fibratos, fluoroquinolonas, ganciclovir, isotretinoina, lavetolol, levamisole, levodopa, lincomicina, mebendazol, mefloquina, metoprolol, nifedipino, omeprazol, penicilinas, pentamidina, piroxicam, prpoxifeno, piridoxina, ranitidina, sulfonilureas, tiabendazol, ticlopidina, tobramicina, verapamilo.
Interpretación clínica:
Causas de aumento:
Prácticamente lo hace en las mismas circunstancias que lo hace la AST.De todas formas, al ser más específica del hígado, sugiere en principio una alteración hepática. Hepatopatias: necrosis de los hepatocitos, hepatitis vírica aguda, hepatitis tóxica, hepatitis crónica, ictericia obstructiva, cirrosis, tumores hepáticos o metastásicos. Cardiopatías: infarto de miocardio, miocarditis. Miopatias: necrosis de miocitos, miositis o distrofias.
Causas de disminución
Embarazo con deficiencia en vitamina B (^6)