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Intoxicaciones agudas
en pediatría
No medicamentosas
Generalidades
Niños intoxicaciones accidentales en <5 años y adolescentes (14-18ª) intencionales En México 2001: o Gases tóxicos 41.8% (monoxico de carbono) o Medicamentos 18.3% o Sustancias químicas 13.1% (plaguicidas, fertilizantes, cáusticos y raticidas) o Drogas 3.2% (narcóticos y alucinógenos) 1er lugar productos químicos de uno común en el hogar y medicamentos cocina Vía de exposición mas frecuente: oral (85%) Adolescentes: intoxicaciones intencionales Organofosforados y carbamatos, raticidas (fosfuro de zinc y fluoroacetato de Na) y el herbicida paraquat.
Intoxicación
Es un proceso patológico, con SyS clínicos específicos, causado por un toxico, el cual es toda sustancia química que, va a actuar sobre sistemas biológicos bien definidos, causando alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímicas que se van a traducir en enfermedad e incluso muerte. Nelson tratado de pediatria
Factores de riesgo
Huésped (edad) Agente (álcalis, medicamentos, herbolaria, medicina alternativa) Medio ambiente (familia disfuncional, vivienda, contaminación ambiental, zona endémica de animales de ponzoña)
Triada clásica para la ingesta
de toxico
Almacenamiento inapropiado de las sustancias de uso común en el hogar Incremento de la movilidad en el niño Distracción de los cuidadores
Medidas indicadas para
prevenir intoxicaciones
accidentales
Educar a la población platicas Evitar la automedicación Dosificación adecuada en niños o Paracetamol sol gotas 1g/100 ml 2 gotas por kg, 3.2 g/100 ml 10 mg/kg Identificar manifestaciones psicopatológicas en adolescentes Supervisión estrecha de los niños
Diagnostico
Historia clínica adecuada EF: o Estado neurológico Irritable, somnoliento, agitado, estuporoso o Pupilas Mioticas, midriáticas o Piel, mucosas Húmeda o seca o SV Taqui o bradicardia, taqui o bradipnea, pausas respiratorias, hipo o hipertensión Sospecha de intoxicación Búsqueda de un toxindrome Determinación del toxico o sus metabolitos Efectuar prueba dx terapéutica “Coctel de coma” o Administración empírica de ciertos medicamentos; o a la respuesta de los px inconscientes o en coma, por causa desconocida, o por las intervenciones realizadas. o Glucosa, O2, naloxona y tiamina Naloxona antídoto de opioides o *flumazenil Prueba diagnostico-terapeutica Debe usarse con cautela
Toxindromes
Anticolinérgico-atropinico – zoológico Colinérgico - DUMBBBLES y LMMJVS Hipnotico sedante - hipotiroideo neurológico Opiáceo - intubado Simpaticomimético - miedo Serotoninergico - hiperexitado
Anticolinérgico – atropinico
(ADTC y antihistamínicos)
Hiperactividad, vasodilatación, midriasis y ausencia de sudoración LOCO como una cabra o Agitación, alucinaciones, convulsiones, ansioso CALIENTE como liebre o Hipertérmico ROJO como tomate o Vasodilatación, rubicundez, taquicardia
CIEGO como murciélago o Visión borrosa sec a midriasis SECO como hueso o Piel seca a la palpación o Retención urinaria – sobrecarga de volumen – hipertensión Otros síntomas: distensión abdominal, retención urinaria, HTA, coma
Colinérgico (organofosforados,
carbamatos, neostigmina,
colinomimeticos)
Producido por la inhibición de acetilcolinesterasa, seguida de acumulación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, con estimulación inicial y agotamiento posterior en las sinapsis colinérgicas. Colinérgico (muscarinico) Por excitación parasimpática postgangionar D iarrea U rinaria incontinencia M iosis B radicardia B roncorrea B roncoespasmo E mesis L agrimeo S ialorrea Hipotensión, arritmia cardiaca Fasciculaciones musculares o Espasmos a nivel fascicular por <Mg y
P Alteraciones neurológicas <electrolitos y agua px deshidratado
alteraciones a nivel neurológico Colinérgico (nicotínico) Por acumulación de acetilcolina en las uniones neuromusculares y despolarización Monday – miosis Tuesday – temblor Wednesday – weakness (debilidad) Thursday – taquicardia Friday – fasciculaciones Saturday – seisures (crisis convulsivas) y somnolencia
Hipnotico sedante
Benzodiacepinas, barbitúricos (fenobarbital), alcohol (se une a receptores GABA), bloqueadores de canales de calcio “hipotiroideo neurológico” Bradilalia Bradipsiquia Bradicardia Bradipnea Hipotermia Hipotensión Miosis, somnolencia, ataxia, depresión respiratoria, coma
Opiáceo (morfina y derivados)
“intubado” Miosis Depresión respiratoria Depresión neurológica
Simpaticomimético (cocaína,
anfetaminas, cafeína,
salbutamol, IMAO)
“el enarm es mañana= MIEDO” Taquicardia, hipertensión, agitación, diaforesis, hipertermia, diaforesis, convulsiones
Serotoninérgico (ISRS,
tramadol, metoclopramida,
dextrometorfano)
“Estado de HIPEREXITACION” Fiebre, taquicardia, hipertensión, taquipnea, midriasis, diaforesis, agitación, hiperreflexia, crisis convulsivas, rigidez muscular, mioclonias, confusión, coma.
Toxindromes
Tratamiento inicial
Soporte vital básico y avanzado 3 fases: o Fase de emergencia (manejo prehospitalario) o Fase de apoyo vital avanzado (A, B, C, D, E) o Fase de detoxificacion (antídotos y antagonistas)
Medidas de ultimas elección (costo e invasividad) o Complicaciones Hemorragias, hematomas, hipotensión, desequilibrio metabolico, embolismo aéreo, hipocalcemia, trombocitopenia, leucopenia
Antídotos y antagonistas
Falla hepática fulminante en intoxicación por paracetamol Meta-hemoglobinemias por dapsona En niños con reflujo les dan metoclopramida con dosis de adulto y llegan a consulta espásticos En organofosforados se puede dar atropina u obidoxima Antídoto por excelencia de opioides de 1ªL es naloxona
Referencias
Intoxicación por acetaminofén Intoxicación medicamentosa mas frecuente en nuestro medio Ingesta >4 grs por día Metabolito toxico del paracetamol: N-acetil-p- benzoquinoneimina <<niveles de glutatión Dosis tóxica: 150 mg/kg En menores de 6 años: 200 mg/kg Px 5 kg, 3.2 g en 100 ml, 50 ml del frasco, se tomó 1.6 g = 1,600 mg, se pasó 600 mg de la dosis toxica.
Fases clínicas
- 30 min a 1 día: asintomático o síntomas GI, anorexia, nausea, vomito, letargo
- 1-3 días: nausea, vomito, dolor hipocondrio derecho, alteración PFH y tiempos
- 2-4 días: falla hepática, deterioro neurológico, edema cerebral, falla renal, puede progresar a falla orgánica múltiple
- 5 días a 2 semanas: resolución de falla hepática
Tratamiento
Lavado gástrico 1ª hora postingesta (si no hay otro tx, usar sin importar tiempo) Carbón activado 1g/kg: <2 hrs de ingesta N acetilcisteina: repone niveles de glutatión Nivel de paracetamil en sangre a las 4h si es
150 mg/ml
Antídoto
N acetilsiteina vía oral o Iniciar en forma temprana: Mas util en 1º 8h (aunque util hasta las siguientes 36h) o Dosis de carga 140 mg/kg o Mantenimiento 70 mg/kg o 17 dosis en total en 72h o Diluida 1:4 bebeida carbonica o agua Finalizar antidoto tras 36h de admin si: o Asintomático o Coagulación y PFH normal o Nivel paracetamol <10mg/ml Considerar las horas post ingesta y ver los niveles de paracetamol en sangre = tomarlos 4 h posterior a la ingesta, se puede tomar entre las 4 y 24 h. valores arriba de la línea punteada es
prob que tenga toxicidad hepática. Via IV 25% px presenta reacción anafilactoide o Indicaciones: Vomito incoercible, intoxicacion antes 8-10h de su llegada o Falla hepatica o Embarazadas o Tiempo total 21h* Intoxicación por psicofarmacos
Atidepresivos triciclicos
Propieades anticolinergicas, adrenergicas y a- bloqueantes Inicio precoz. Periodo 8-12h sin toxicidad excluye toxicidad importante Sx anticolinergico (alucinaciones, midriasis, rubor, taquicardia, sequead de mucosas)
Hallazgos cardiológicos
Quinidina like (enlentecimiento de la conducción, taquicardia ventricular, flutter, fibrilación) Ensanchamiento QRS, aumento de onda R en AVR, aplanamiento o inversión de la onda, depresión ST, bloqueos Toxicidad del SNC
Toxicidad
A partir de 10 mg/kg Dosis 30 mg/kg mortales
Tratamiento
Ingreso en todos lo casos de ingesta, mínimo 6hrs Soporte vital Lavado gástrico Carbón activado Monodosis de catártico Monitorización del ECG Antiarrítmicos: arritmias ventriculares lidocaina, propanolol Anticomiciales: diacepam, fenitoina Hipotensión: N adrenalina Intoxicación por AAS
Toxicidad
Leve 150-200 mg/kg , Moderada 200-300 mg/kg Severa 300 a 500 mg/kg Toxicidad potencialmente letal más de 500 mg/kg La toxicidad correlaciona mal con los niveles séricos
Cuadro clínico
Vomito, tinnitus y taquipnea Fiebre, sudoración, cambio en el grado de consciencia como irritabilidad o letargia, deshidratación, ac metabólica con AG elevado Síntomas neurológicos: disartria, coma, convulsiones; edema pulmonar, hipotensión, fallo renal Si no se puede el px con la AAS queda con muchas secuelas
Reacciones adversas
Reacción alérgica Hipopotasemia de rebote ICC
