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ANEXO XXII Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
DISTRITO: Nº de Informe:
Fecha del Informe:
1. DATOS GENERALES DEL ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI NO
1.1 PERSONA NATURAL:
Domicilio
Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Cónyuge
1.2 PERSONA JURÍDICA:
Domicilio
1.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Domicilio
2.- UBICACIÓN Y MEDIDAS DEL TERRENO:
2.1 UBICACIÓN:
2.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS: (Expresar las medidas en dos decimales)
3.- TIPO DE TRAMITE A REALIZAR ANTE LA MUNICIPALIDAD:
HABILITACIÓN URBANA MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE HABILITACION URBANA
Con Planeamiento Integral Aprobado Con Proyecto Aprobado por: Comision Tecnica Revisores Urbanos
INFORME TÉCNICO FAVORABLE HABILITACIÓN URBANA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Departamento Provincia Distrito
Int.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub-lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje (^) N°
Departamento Provincia Distrito
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Razón Social o Denominación N° RUC
Int.
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Urbanización / A.H. / Otro (^) Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje (^) N°
Departamento Provincia Distrito
Área Total (m2) Área Total (Ha.)
Int.
Departamento Provincia (^) Distrito
Fundo / Parcela / Sectores / Otro
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub-lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje (^) N°
SAN ISIDRO
El Peruano / Miércoles 10 de marzo de 2021 NORMAS LEGALES 27
INFORME TÉCNICO FAVORABLE- REVISOR URBANO-HABILITACION URBANA (Pag. 2 de 4)
4.- TIPO DE HABILITACION URBANA:
SI NO
1) USO RESIDENCIAL O URBANIZACIÓN a) HABILITACIONES CONVENCIONALES 2) USO COMERCIAL (No aplica c.3) b) HABILITACIONES PROGRESIVAS 3) USOS INDUSTRIALES (No aplica c.3) c) HABILITACIONES CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA 4) USOS ESPECIALES (No aplica c.3) c.1) Con venta garantizada de lotes 5) REURBANIZACIÓN (Solo aplica c) c.2) Con fines de venta de edificación (vivienda, comercio, industria, otros) (***) 6) OTROS (No aplica c.3) c.3) Destinadas a vivienda temporal o vacacional
5.- MODALIDAD DE APROBACION
MODALIDAD B MODALIDAD C MODALIDAD D
6.- CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS N° DE LOTES:
ÁREA BRUTA DEL TERRENO
ÁREA NETA
ÁREA DE VÍAS
ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA
ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES
ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)
OTROS
TOTAL
ÁREA DE COMPENSACIÓN
(*) De ser el caso.
7.- SUSCRIPCION DE ACUERDO:
Fecha de suscripcion de Acuerdo : Dia: Mes: Año: Plazo de servicio (en dias calendario):
8.- VERIFICACIÓN DE DOCUMENTACIÓN: NUMERAL 6,1 DEL ARTICULO 4 DE LA LEY.
8.1 DOCUMENTOS COMUNES Y TECNICOS: LITERAL a) DEL NUMERAL 25.1 del ARTICULO 25 DEL REGLAMENTO. (Marcar con X los documentos verificados)
Documentos comunes y Declaraciones Juradas Documentos tecnicos Documento que acredite derecho a habilitar y de ser el caso a edificar Plano de Ubicación y Localización del Terreno con Coordenadas UTM Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( ) Energia electrica ( ) Plano Perimétrico y Topográfico Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos Plano de Trazado y Lotización Certificación Ambiental Plano de Ornamentación de Parques Estudio de Impacto Vial Estudio de Mecánica de Suelos con fines de pavimentacion. Planeamiento Integral aprobado. Memoria Descriptiva Declaracion Jurada de Inscripcion Registral del Predio Matriz. Declaracion Jurada de Inexistencia de Feudatarios Declaracion Jurada de Habilidad Profesional Declaracion Jurada de Vigencia de Poder
EN LADERAS
(***) La Habilitación Urbana se aprobará simultáneamente con la propuesta de diseño arquitectónico, correspondiendo gestionar posteriormente el Anteproyecto en Consulta o la licencia de edificación respectiva.
ÁREA VERIFICADA (m²) PORCENTAJE (%)
El Peruano / Miércoles 10 de marzo de 2021 NORMAS LEGALES 29
INFORME TECNICO FAVORABLE- REVISOR URBANO-HABILITACION URBANA (Pag. 4 de 4)
9.2 DELEGADOS DE SERVICIOS PUBLICOS:
9.2.1 EMPRESA DE SERVICIO DE AGUA Y ALCANTARILLADO:
Normas Tecnicas aplicadas (1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME. Nombres y Apellidos
9. 2.2 EMPRESA DE ENERGIA ELECTRICA:
Normas Tecnicas aplicadas (1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME. Nombres y Apellidos Firma
9.2.3 OTROS:
Normas Tecnicas aplicadas (1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME. Nombres y Apellidos Firma
9. 3 DELEGADOS AD-HOC:
9.3.1 SERVICIO NACIONAL DE AREAS NATURALES PROTEGIDAS POR EL ESTADO-SERNANP:
Normas Tecnicas aplicadas (1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME. (*) SOLO EMITE OPINION Nombres y Apellidos Firma
Documento que lo acredite Firma
Documento que lo acredite
Documento que lo acredite
Documento que lo acredite
30 NORMAS LEGALES Miércoles 10 de marzo de 2021^ /^ El Peruano
ANEXO XXIII Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
DISTRITO: Nº de Informe:
Fecha Informe:
1. DATOS GENERALES DEL ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI NO
1.1 PERSONA NATURAL
Domicilio
Estado Civil
Cónyuge
1.2 PERSONA JURÍDICA:
Domicilio
1.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL:
Domicilio
2.- DATOS DE UBICACIÓN Y MEDIDAS DEL TERRENO
2.1 UBICACIÓN:
2.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Expresar las medidas en dos decimales)
3.- TIPO DE TRÁMITE:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA LICENCIA DE EDIFICACIÓN MODIFICACIÓN DE PROYECTO
Con Proyecto Aprobado por: Comisión Técnica Revisores Urbanos
INFORME TÉCNICO FAVORABLE - EDIFICACIÓN
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Departamento Provincia Distrito
Int.(s) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote(s) Sublote(s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje (^) N° (s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Razón Social o Denominación N° RUC
Departamento Provincia Distrito
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sublote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje (^) N° (s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Departamento Provincia Distrito
Int.(s)
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
Apellidos y Nombre(s)
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote(s) Sub Lote(s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)
Departamento Provincia Distrito
Int. (s)
Area total (m2) Por el frente (ml)^ Por la derecha (ml)^ Por la izquierda (ml)^ Por el fondo (ml)
Urbanizacion/A.H/Otro Mz. Lote(s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s)
32 NORMAS LEGALES Miércoles 10 de marzo de 2021^ /^ El Peruano
INFORME TÉCNICO FAVORABLE- REVISOR URBANO-EDIFICACIONES (Pag. 3 de 4)
8.2 PARAMETROS DE DISEÑO QUE REGULA EL PROCESO DE EDIFICACIÓN:
CON CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANÍSTICOS Y EDIFICATORIOS: SI NO
N° DE CERTIFICADO:
ZONIFICACIÓN
ALINEAMIENTO DE FACHADA
USOS PERMITIDOS
USOS COMPATIBLES
COEFICIENTE DE EDIFICACIÓN
% ÁREA LIBRE MÍNIMA
ALTURA MÁXIMA EXPRESADA EN MTS.
Frontal RETIROS MÍNIMOS Lateral Otros ÁREA DE LOTE NORMATIVO FRENTE MÍNIMO NORMATIVO DENSIDAD NETA EXPRESADA EN Hab/Ha Nº DE ESTACIONAMIENTOS CALIFICACIÓN DE BIEN CULTURAL (1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME.
9. VERIFICACIÓN FAVORABLE: DÍA MES AÑO
9.1 REVISORES URBANOS
9.1.1 ARQUITECTURA
Normas técnicas aplicadas(1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME
Nombres y Apellidos
9.1.2 INGENIERIA-ESTRUCTURAS
Normas técnicas aplicadas(1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME
Nombres y Apellidos
PARÁMETROS NORMATIVO PROYECTO ANOTACIONES (1)
Coordinador
Nº Registro CAP Codigo de Registro Sello y firma
Coordinador
Nº Registro CIP Codigo de Registro Sello y firma
El Peruano / Miércoles 10 de marzo de 2021 NORMAS LEGALES 33
INFORME TECNICO FAVORABLE- REVISOR URBANO-EDIFICACIONES (Pag. 4 de 4)
9.1.3 INGENÍERIA-INSTALACIONES ELÉCTRICAS O ELECTROMECÁNICAS
Normas técnicas reglamentarias aplicadas(1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME
Nombres y Apellidos
9.1.4 INGENIERÍA-INSTALACIONES SANITARIAS
Normas técnicas reglamentarias aplicadas(1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME
Nombres y Apellidos
9.2 DELEGADO AD-HOC
9.2.1 MINISTERIO DE CULTURA- MC
Normas técnicas aplicadas(1)
(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS VISADAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LOS REVISORES URBANOS, SEGÚN CORRESPONDA, LAS CUALES FORMARAN PARTE DEL PRESENTE INFORME
(*) SOLO EMITE OPINIÓN.
Nombres y Apellidos Documento que los acredite Firma
Nº Registro CIP Codigo de Registro Sello y firma
Nº Registro CIP Codigo de Registro Sello y firma
El Peruano / Miércoles 10 de marzo de 2021 NORMAS LEGALES 35
ACUERDO - REVISOR URBANO (Pag. 2 de 2)
4.- SUSCRIBEN EL PRESENTE ACUERDO:
4.1 REVISORES URBANOS
4.1.1 ARQUITECTURA
Nombres y Apellidos
4.1.2 INGENIERIA-ESTRUCTURAS
Nombres y Apellidos
4.1.3 INGENÍERIA-INSTALACIONES ELÉCTRICAS O ELECTROMECÁNICAS
Nombres y Apellidos
4.1.4 INGENIERÍA-INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y Apellidos
4.2 SOLICITANTE
4.2.1 PERSONA NATURAL APODERADO o^ REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos
Funciones del Revisor Urbano:
Clausulas, presiciones, otros:
Nº Registro CIP Codigo de RegistroRU Sello y firma
Coordinador
Nº Registro CAP Codigo de RegistroRU Sello y firma
Coordinador
d) Inscribir en el Registro, a través del Revisor Urbano Coordinador, el acuerdo suscrito con el administrado; el anteproyecto en consulta y/o el proyecto de habilitación urbana o de edificación que haya acordado verificar, incluso las observaciones que, de ser el caso, puedan resultar; el equipo de Revisores Urbanos, los delegados ad hoc y los representantes de las entidades prestadoras de
Nº Registro CIP Codigo de RegistroRU Sello y firma
Nº Registro CIP Codigo de RegistroRU Sello y firma
Documento que lo acredite Firma
a) Verificar que los anteproyectos en consulta y los proyectos de habilitación urbana y de edificación en las modalidades B, C o D, referidos en el artículo 10 de la Ley, cumplan con las disposiciones urbanísticas y/o edificatorias aplicables a los mismos, para lo cual debe recabar de la Municipalidad correspondiente, la información técnica y legal respectiva. b) Verificar que la documentación proporcionada por el administrado, que tiene carácter de declaración jurada, corresponda al predio materia de revisión. c) Elaborar y suscribir el Informe Técnico Favorable, de forma colegiada, el cual debe contener las firmas y los sellos de los Revisores Urbanos, de los Delegados Ad hoc y de los representantes de las entidades prestadoras de servicios públicos que participan en el proceso de verificación, de corresponder.
