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Diagnotico Pulpar y Periapical 2012 AAE (2).doc
Tipo: Apuntes
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Los materiales biocerámicos son capaces de funcionar como tejidos humanos o de reabsorberse, estimulan la regeneración de los tejidos naturales.Al ser biocompatibles con los tejidos humanos, inducen su reparación, generando aposición de hidroxiapatita, mediante el proceso de hidratación de silicato de calcio. Las presentaciones comerciales pueden ser premezcladas o en dos fases que se mezclan, variando su composición, consistencia, tiempo de trabajo y de fraguado. Estos materiales biocerámicos tienen un potencial osteoconductivo y osteoinductivo, estimulan la diferenciación celular y mediante el proceso de biomineralización forman hidroxiapatita al tomar contacto con fluidos fisiológicos que presentan fosfatos. En endodoncia durante las últimas décadas se han realizado avances en el campo de los materiales biocerámicos que pueden ser utilizados para: obturación retrógrada, recubrimiento pulpar, reparación de perforaciones, tratamiento de dientes con ápices abiertos, reparación de defectos de reabsorción y también se usan como cementos selladores, atribuyéndoseles grandes ventajas comparadas con los selladores tradicionales. Los materiales biocerámicos han demostrado la capacidad de superar algunas de las limitaciones de las generaciones anteriores de materiales de endodoncia, pues presentan excelentes propiedades fisicoquímicas y biológicas por lo que en la actualidad su uso es recomendado ampliamente en la práctica clínica. Abstract Bioceramic materials are able to function as human tissues or to reabsorb, stimulate the regeneration of natural tissues. Being biocompatible with human tissues, they induce their repair, generating apposition of hydroxypaite, through the process of hidration of calcium silicate. Commercial presentations can be premixed or in two phases that are mixed, varying their composition, consistency, working and setting times. That bioceramic materials have an osteocunductive and osteoinductive potential, stimulate cell differentiation and, through the biomineralization process, form hydroxyapatite by contacting physiological fluids that have phosphate. In endodontics during the last decades, progresses has been made in the field of bioceramics materials that can be used for: retrograde filling, pulp capping, perforations repair, treatment of teeth with open apexes, resorption deffects repair and are also used as obturation sealers, whit great advantages if them are compared with traditional sealers. Bioceramics have shown the ability to overcome some of the limitations of previous generations of endodontic materials, them excert excellent physicochemical and biological properties, so currently its use is recommended widely in clinical practic
Los biocerámicos son materiales químicamente estables en entornos biológicos, no se contraen y más bien se expanden ligeramente tras la finalización del proceso de fraguado, así como tampoco dan lugar a una respuesta inflamatoria significativa si se produce una sobreobturación El primer material biocerámico patentado para aplicaciones en endodoncia fue el MTA (MTA; Dentsply TulsaDental Specialties, Johnson City, TN, USA.) con excelentes propiedades fisicoquímicas y biológicas, por lo que ha sido ampliamente usado en endodoncia, y a partir del mismo se han desarrollado nuevas generaciones de materiales biocerámicos a base de silicato de calcio, con el afán de superar sus características y obtener materiales ideales para su uso en endodoncia
Los bioceramicos (BC) son materiales hechos de cerámica que se caracterizan por ser inorgánicos, no metálicos con propiedades biocompatibles, hechos específicamente para uso médico y odontológico; su constitución es de aluminio, vidrio bioactivo, zirconio, cerámica de vidrio, calicato de calcio, hidroxiapatita y fosfato de calcio que es reabsorbido. Por ser materiales cerámicos biocompatibles u óxidos metálicos, tienen capacidad de sellado mejorada, actividad antibacteriana y antimicolico. Tienen la capacidad de funcionar como tejidos humanos o de reabsorberse y estimulan la regeneración de tejidos. Según cómo actúan como con los tejidos se pueden clasificar en: Bioinertes.- de alta resistencia, no interactúan con los sistemas biológicos y producen una mínima respuesta con el tejido circundante.
Bioactivos.- son aquellos que no se degradan, pero interactúan en el tejido circundante como el vidrio, fosfato de calcio, hidroxiapatita. Biodegradables.- son solubles o reabsorbibles. Su prefijo “bio” se refiere a su biocompatibilidad para actuar como tejido humano y de reabsorberse y estimular la regeneración de los tejidos. Históricamente los cementos catalogados como bioceramicos surgen a partir de la composición del cemento Portland.
materiales que más se usan en construcción, se lo fabrica a través de un proceso de clinkerización en donde se funden parcialmente materias primas naturales y el Clinker es el principal componente del cemento Portland. El CP fue presentado por Joseph Aspdin en 1824 y actualmente se fabrica mezclando sustancias que contienen cal, sílice, alúmina y óxido de hierro y luego calentando la mezcla hasta que casi se fusiona, a través del proceso de calcinación de la piedra caliza, provenientes del Portland y materiales del silicio- arcilloso, es una mixtura de silicato dicálcico, silicato tricálcico, gypsumy aluminio ferrito tetracálcico. Este cemento posee dos fases una de silicato tricálcico y otra de aluminato tricálcico, que cuando reacciona está en contacto cercano con los tejidos.
es el primer material bioceramico utilizado con éxito en endodoncia.
Biodentine (Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia) es un cemento a base de silicato tricálcico que consiste en un polvo que contiene principalmente: silicato tricálcico, carbonato de calcio y óxido de circonio; y un líquido que contiene agua, cloruro de calcio y un policarboxilato modificado .Para prepararlo se coloca una porción de líquido en una cápsula desechable que contiene el polvo y luego se mezcla en un amalgamador durante 30seg, este cemento se puede aplicar directamente con una espátula y un condensador como sustituto de la dentina sin acondicionamiento previa Se recomienda el uso de Biodentine como un sustituto de dentina debajo de restauraciones de resina compuesta, además tiene indicaciones similares a las del MTA debido a su buena capacidad de sellado, alta resistencia a la compresión y tiempo de fraguado corto Biodentine tiene un pH 11.7 que se mantiene sin cambios significativos durante 28 días , una radioopacidad de 4.1mm de Al por lo que cumple con la norma ISO (mínimo 3 mm de Al) y aunque se afirma que posee un tiempo de fraguado de 12 minutos (51), según el estudio de Grech et al. este cemento tarda 45 minutos en fraguar .Debido a los componentes similares a los de cemento Portland, se puede suponer que Biodentine fragua a través de una reacción de hidratación que implica disolución de los gránulos de silicato de calcio para producir hidróxido de calcio y silicato cálcico hidratado, que forman la matriz que contiene gránulos no hidratados y microespacios de agua donde el hidróxido de calcio se distribuye, lo que proporciona la alta alcalinidad .En cuanto a la resistencia de unión de Biodentine a la dentina radicular es significativamente mayor a la del MTA, y
aunque los irrigantes endodónticos no influyen en la resistencia al desprendimiento de Biodentine , la eliminación de la capa de barrillo dentinario si es perjudicial para la resistencia de la unión entre los cementos de silicato de calcio y la dentina Propiedades Biológicas Se ha señalado que Biodentine es bioactivo ya que aumenta la proliferación celular en células pulpares y estimula su biomineralización por lo que puede ser considerado como un material adecuado para indicaciones clínicas de regeneración del complejo dentinopulpar como en el caso de recubrimiento pulpar directo .Según Nowicka este cemento tuvo una eficacia clínica similar al MTA en el tratamiento de recubrimiento pulpar durante la terapia pulpar vital por lo que puede ser considerado como una alternativa válida para este tratamiento .Además Biodentine aumenta la expresión de factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF-b1) en células pulpares humanas e induce focos de mineralización ,a más de producir liberación de iones de calcio en mayor cantidad que el MTA, y una mayor precipitación intratubular profunda de iones calcio y silicato
Usos clínicos
demuestran sellado eficiente y duradero.
tengan comunicación entre el sistema de canal radicular, la superficie externa del diente, el uso de los bioceramicos aumenta la posibilidad de prevenir a largos plazos los procedimientos de reparación, la selección de BC a utilizar lo determina el área y la accesibilidad del sitio de la perforación o factores estéticos.
considerar, especialmente el área y el tamaño de la perforación. En perforaciones supracrestales que no tienen compromiso periodontal, se pueden usar materiales restauradores convencionales como ionomero de vidrio o resina compuesta. Si la perforación es pequeña y apical a la unión cemento- esmalte, los bioceramicos son una buena opción porque toleran la humedad y aseguran un mejor sellado.
laterales ( tercio coronal, tercio medio radicular, tercio apical, canales estrechos) se debe seleccionar el BC correcto.
superficie adecuada, la reabsorción puede ser externa o interna y según eso se aplica los BC correctos.
obturar parcial o completamente el canal radicular evitando una posible cirugía apical. La cantidad de BC dependerá del plan de tratamiento.
reemplaza otros tratamientos y tiene un resultado exitoso.
demostrado mayor tasa de éxito porque tiene la capacidad de sellar con menor solubilidad.
de dientes con indicaciones de pulpotomía. La revascularización tiene como objeto regenerar el complejo pulpa-dentina dañado de dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica.
selladores, al ser hidrofílico y por tanto la humedad en el canal de los túbulos favorecen más. CASO CLÍNICO Paciente femenina, de 10 años de edad llega a la consulta con sus padres quienes dan el consentimiento para la publicación de este caso. Presenta antecedentes de alergia a la penicilina, se presenta a la consulta dental por presentar problemas en
C) Colocación de medicación (metapex), se visualiza la salida del medicamento intraconducto por la fístula de la pieza 1.1. D) Vista clínica de la salida de Metapex® por la fístula vestibular En el examen radiográfico se observa: la detención del proceso de formación radicular, presencia de zona radiolúcida en apical de la pieza 1.1 y conducto amplio en 2.1 con la presencia de pseudoinfantilismo pulpar. El cuadro radiológico particular es propio de adolescentes. Este proceso se presenta casi exclusivamente en los dientes antero-superiores, es de origen traumático. Sus características radiográficas son las siguientes: se visualiza una imagen de un diente permanente que ha erupcionado y que presenta un desarrollo radicular incompleto: la cámara, el conducto y foramen aparecen considerablemente amplios, como corresponde a un “diente en vías de desarrollo”, contrastando con la formación completa o casi completa de los demás dientes permanentes.. En la primera cita se realiza el abordaje del conducto para realizar una instrumentación leve utilizando el sistema rotatorio Protaper® universal con la lima F5 a 18mm de longitud en ambas piezas. Se realiza irrigación con clorhexidina al 2% de las piezas 1.1 y 2.1, y se secan los conductos con puntas de papel. Posteriormente se inyecta Metapex® hasta rellenar la totalidad del conducto; durante este procedimiento el material de relleno siguió el trayecto de la fístula hasta salir por la zona vestibular, pudiendo corroborarse tanto clínica como radiográficamente. Como se menciona el la literatura este material tiene una rápida reabsorción. Además es un producto biocompatible. En la segunda cita, se realiza la limpieza del conducto radicular de la pieza 2.1 para remover la medicación intraconducto; se lava abundantemente con clorhexidina al 2% y se seca con puntas de papel. Posterior a esto, se procede a colocar el Biodentine®, preparándolo según las instrucciones del fabricante
A) Se observa la colocación de Biodentine en pieza 2.1 en forma de bloque con la ayuda de instrumentos para modelar resina. B) Conducto de la pieza 2.1 totalmente sellado con Biodentine. C) Radiografía de limpieza de conducto: pieza 2.1 se observa con remanente del material para no debilitar paredes. Pieza 1.1: hay una mayor reabsorción de pasta yodoformada D) Sellado completo de conducto radicular de la pieza 1.1 con Biocerámico.
A los 2 años de control, la paciente se encuentra asintomática y no presenta movilidad de las piezas dentales, ni bolsas periodontales. Radiográficamente no se observan signos de lesión periapical, ni ensanchamiento de la membrana periodontal en la pieza 1.1, por el contrario se observa una buena evolución del cierre apical. En el control a los 3 años se observa un mayor engrosamiento de las paredes dentinales e incremento de la formación apical. A su vez, se observa que la pasta yodoformada se absorbe rápidamente en tejidos periradiculares, pero no en tejidos duros como esmalte y dentina, donde no existe una circulación colateral, por lo que la radiopacidad se continua observando en las radiografías de control Cuatro años post tratamiento, se observa clínicamente: ausencia de fístulas, ni sensibilidad a la palpación y percusión, no existen bolsas periodontales, ni movilidad dental A) Control clínico 4 años: Se observa encías sanas. Las piezas 1.1 y 2.1 se encuentran asintomáticas, íntegras y sin pigmentación ocasionada por el material de obturación. B) Control Radiográfico a los 4 años: se observa en la pieza 1.1 la reabsorción completa de Metapex®, así como un aumento de longitud y grosor de las paredes
del conducto radicular. En la pieza 2.1 se observa un ensanchamiento del ligamento periodontal. Durante la consulta dental, la paciente refirió estar libre de sintomatología anormal, refiere que no tiene previsto realizar ningún tratamiento prostodóntico por el momento, por lo que se mantendrá con las carillas de resina elaboradas en la cita anterior. Radiográficamente se observa un mayor engrosamiento de las paredes dentinales de los conductos en las piezas 1.1 y 2.1, en comparación con los resultados anteriormente obtenidos. Sin embargo, el ensanchamiento del ligamento periodontal de la pieza 2.1 provoca sospecha, por lo que se decide realizar una tomografía para descartar la fractura u otras patologías de la pieza. Se observa el rompimiento de la cortical vestibular , fenestración del 2.1 que podría ser ocasionada por una fractura o reabsorción originada por el trauma que sufrió la pieza dental en el pasado. Además se nota una radiopacidad ocasionada por el Metapex que no se eliminó en la pieza 2.1, también resulta importante la cantidad de hueso remanente (cortical palatina) la cual es muy corta y tiene una relación CR: HR 1:1 como se observa en la figura 5. B. Existen varias hipótesis para la causa de la fenestración: podría ser ocasionada por un conducto accesorio o una reabsorción causada por el trauma que sufrió la pieza dental años atrás. A) Vista Frontal: Rompimiento de la cortical vestibular (Verde) fenestración del 2. en vestibular
