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Romero de san pío E. La ética de la responsabilidad en los cuidados de enfermería. Revista de seapa 2013; XI: 31-35.
Manuscrito recibido: 09-12-2012. Manuscrito aceptado: 19-12-
RESUMEN Objetivos aumentar la conciencia sobre los valores éticos y fomentar los valores éticos de responsabilidad. Definir las bases teóricas que conforman la ética de la responsabilidad en Enfermería. proporcionar claves sobre la formación en el proceso de deliberación bioética
Desarrollo se realiza estudio sobre dos cuestiones básicas para alcanzar nuestros objetivos: el estudio de la responsabilidad ética profe- sional en el cuidado y el desarrollo de las bases para tomar de decisiones éticas en Enfermería. La formación teórica es necesaria pa- ra actuar sobre los dilemas éticos que se presentan en la enfermera. Los desafíos éticos actuales son altos y es necesario dar claves para un desempeño exitoso de la enfermera. La comprensión y la promoción de los valores éticos son la base de la res- ponsabilidad de Enfermería. El compromiso con los valores éticos fundamentales será crucial para construir la confianza de los pacientes. Las enfermeras tienen la responsabilidad ética y profesional para actuar en el mejor interés de los pacientes y en las mejores prácticas en el cuidado, basando nuestras acciones en una ética de responsabilidad. Los principios básicos para dar base formal a la ética del cuidado y la responsabilidad son el respeto a la dignidad humana y el cumplimiento de los cuatro principios de la Bioética.
Conclusiones Enfermería es el factor clave de los actuales dilemas éticos y en la ética del cuidado y de la responsabilidad en el cuidado.
PALABRAS CLAVE: Ética, ética profesional, enfermería, bioética, toma de decisiones, atención de enfermería.
The Ethics of responsibility in Nursing care
ABSTRACT:
Objetives Increase awareness in to ethical values and encouraging the ethical values of responsability. Define the theoretical bases that make up the ethics of responsibility in nursing care. provide clues to the formation in the deliberative process in health bioethics.
Development a study on two key issues to achieve our goals : the study of professional ethical responsibility in nursing care and through developing a foundation for ethical decision making in nursing. Theoretical training is necessary to act on the ethical dilemmas that arise in the nurse every day. The current ethical challenges in nursing are high and therefore it is necessary to give the keys to a successful performance of the nurse. Understanding and the promotion of ethical values are at the root of the nursing respon- sability. Commitment to fundamental ethical values will be crucial to build confidence the patients. Nurses have the ethical and professional responsability to act in the best interest of patients and in the best practices in caring of patients, basing our actions on an ethic of respon- sability. The basic principles to give formal basis to the ethics of care and responsibility are respect for human dignity and the fulfillment of thefour principles of bioethics.
Conclusions Nursing is the key factor of current ethical dilemmas and in ethics of care and responsibility in care.
KEYWORDS: Ethics, ethics professional, nursing, bioethics, decision making, nursing care.
La ética de la responsabilidad en
los cuidados de enfermería
Emilia Romero de San Pío Enfermera asistencial en UcI – HUca. Máster en gestión y participación en comités de ética de la investigación y ética sanitaria (Univ. complutense de Madrid)
INTRODUCCIÓN
El núcleo central en el debate bioético en el marco de la profesión de Enfermería se circunscribe a la práctica del cuidado. El cu- rar tampoco es ajeno al marco de actuación de un profesional de Enfermería^1 , pero la re- levancia del cuidado para la profesión enfer- mera es vital y destacable dentro de su cam- po de responsabilidad. El cuidado constituye una tarea funda- mental en la vida humana que nos permi- te la supervivencia en ocasiones de depen- dencia debido causas muy variadas como la enfermedad, invalidez, niñez, ancianidad o en el marco de cualquier proceso patoló- gico que produzca incapacidad temporal o permanente. En el acto del cuidado, como profesio- nales enfermeros, nos podemos encontrar con múltiples controversias, dudas y dilemas desde el punto de vista ético que es necesa- rio solventar con las suficientes herramien- tas formativas a dicho nivel. En general, dichas dudas y dilemas sue- len surgir alrededor de temas tan importan- tes como controvertidos de los que destaca- ría los siguientes: los cuidados al final de la vida, la decisión de comenzar con cuidados paliativos y abandonar (a la luz de la evolu- ción de una enfermedad o proceso patoló- gico) los tratamientos con fines curativos. La pregunta ética por antonomasia siem- pre es: ¿qué debo hacer? Quizás el núcleo principal del que debemos partir en esos momentos es de dicho interrogante. La ela- boración de una correcta respuesta con- forme a criterios ético-jurídicos aceptados, constituirá nuestra principal responsabilidad a partir de ahora como profesionales de En- fermería. La respuesta al interrogante no es fácil, por ello, cuánto más formación a nivel bioético y a nivel legal más se contribuirá a elaborar una respuesta éticamente correc- ta a dicha pregunta. En primer lugar, se de- be de tener en cuenta el respeto de la digni- dad de la persona en el acto de cuidar; sin la protección de dicha dignidad el acto sani- tario quedaría éticamente deslegitimizado. Esto es debido a que la dignidad humana es un valor intrínseco 2 , independiente de otros valores externos, y valioso e insustituible por sí mismo. Todos los derechos de los enfer- mos y usuarios del sistema sanitario están basados precisamente en el respeto a tal concepto. Desde las primeras declaraciones de derechos humanos, el respeto de la dig- nidad humana ha sido básico y principal co- mo valor incuestionable, inviolable y sujeto necesariamente a protección siempre, debi- do a que es el principio raíz de los derechos del hombre 3,4,5^ y su protección es la tarea más importante para mantener unos cuida-
dos y un acto sanitario general caracteriza- do por criterios éticos y jurídicos. En éste sentido, debemos de saber, que los principios básicos que se determinan pa- ra dar base formal del respeto a la dignidad humana en nuestro campo, son la conside- ración de la salud como derecho básico hu- mano, la equidad en materia sanitaria y la responsabilidad de los protagonistas del ac- to sanitario, es decir, los profesionales asis- tenciales. a todo ello nos obliga la deonto- logía profesional. En cada uno de nuestros actos sanitarios y para asegurarnos que ese respeto hacia la dignidad humana y sus de- rechos fundamentales se encuentren prote- gidos, es necesario trasladar los valores éti- cos a nuestros cuidados^6.
OBJETIVOS
- aumentar la conciencia sobre los va- lores éticos y fomentar los valores éti- cos de responsabilidad.
- Definir las bases teóricas que conforman la ética de la responsabilidad en Enfer- mería.
- proporcionar claves sobre la forma- ción en el proceso de deliberación bio- ética en salud.
DESARROLLO No podremos alcanzar los objetivos plan- teados sin hacer un estudio introductorio a dos cuestiones básicas como son el estudio de la responsabilidad ética profesional en el cuidado enfermero y a través de desarrollar las bases para la toma de decisiones éticas en Enfermería.
- La reponsabilidad ética profesional en el cuidado enfermero Los integrantes de la profesión enfermera son los profesionales del cuidado. Durante
todos los actos del cuidado llevamos a ca- bo y tomamos muchas decisiones que afec- tan directamente a las personas bajo nues- tra responsabilidad. Las consecuencias de nuestras acciones están en el punto de mira de la ética aplicada y pueden ser interpreta- das dependiendo de los diferentes interlocu- tores^7 que las valoren, los cuáles pueden te- ner diferentes criterios jurídicos y diferentes referentes éticos emanados del contexto so- cio-cultural, lo cuál hace translucir la dificul- tad añadida en nuestro trabajo. para poder solventar todas éstas dificultades, debemos conocer el contenido de los principios bioé- ticos que son de todo punto inviolables7,8,9, además de una serie de actitudes y cualida- des psicológicas especiales. Numerosos autores han estudiado aque- llas «cualidades» que deben de estar pre- sentes en el profesional de Enfermería que los capaciten para realizar su trabajo diario con la comunidad. La compasión es una de ellas, pero independientemente de ninguna religión o filosofía moral, sino como actitud de aproximación hacia el sufrimiento ajeno, como cualidad indispensable en el acto éti- co de cuidar. La confianza es cualidad necesaria. con- fiar en una persona, ponerse en sus manos es clave en el acto ético del cuidado; la con- ciencia también entra de lleno en éste uni- verso de cualidades, significando prudencia y cautela en el acto sanitario, es decir, el conocimiento de aquello que «tenemos en- tre manos». Las habilidades competencia- les son también imprescindibles para llevar a cabo el trabajo profesional de una manera óptima. Ésta necesaria «cualidad» de compe- tencia obliga a todos los profesionales en- fermeros a la formación continua en el pro- pio campo científico-disciplinar. finalmente, y no por eso menos importante, encontra-
rísticas pues debemos darnos cuenta que en la relación sanitaria se da la particularidad que es una relación obligada (por la enfer- medad) no buscada entre profesionales y en- fermos, la relación está viciada por los sen- timientos de temor, miedo, inseguridad del enfermo. además no es una relación (en prin- cipio) de iguales, es una relación jerárquica. La inteligencia emocional y la formación es- pecífica nos pueden ayudar a manejar de una forma adecuada los dilemas éticos que se nos presentan y concienciarnos que no siem- pre es posible lograr una curación en un en- fermo bajo nuestra responsabilidad, lo que si es necesario es prestar los cuidados más in- tegrales y adecuados posibles en cada caso y en última instancia dar unos cuidados pa- liativos de alta calidad. La tendencia actual es hacia considerar ya al enfermo como un ser adulto y capaz, que toma sus propias de- cisiones sobre su salud, basadas en una in- formación clara y veraz. El enfermo ha llega- do por fin a su mayoría de edad. Ésta nueva visión de las relaciones entre ambos 19,20, el profesional enfermero y el enfermo se ha ido desarrollando en últimas décadas y ha emergido con una fuerza e influencia extraor- dinarias como una evolución del modelo cen- trado en el paciente (Mcp), el cuál nació de la unión y aportaciones del modelo biopsico- social y de las investigaciones de escuelas como la de Rochester. La responsabilidad de los profesionales enfermeros en el acto sanitario ha crecido y se ha desarrollado y uno de los campos que más preocupan en éste sentido a los profe- sionales es el de proporcionar unos cuida- dos de calidad al final de la vida 22,23,24, los cuáles deben de estar caracterizados por el respeto a los deseos y decisiones de cada enfermo, con la necesidad de tener una co- municación continua, ágil y sincera con los propios pacientes y sus familiares responsa- bles o sus representantes legales para con- sensuar en cada momento las característi- cas que deben de alumbrar dichos cuidados. Los cuidados al final de la vida deben de cumplir los requisitos de ser consensuados y protocolarizados por todo el equipo asis- tencial del paciente y deben de tener como objetivo último el confort de la persona en sus últimos momentos. Deben de ser ade- más unos cuidados personalizados, específi- cos y adecuados a cada caso y contexto25, respetando los cuatro principios de la Bio- ética (autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia y la dignidad de la persona pro- tagonista). cualquier decisión que se deba de tomar en estos momentos debe de ser consensuada por el paciente en primer lu- gar, sus familiares en el caso de incapaci- dad y por el equipo de salud que lo atiende.
Muchas decisiones no son fáciles de tomar o de asumir. En éste sentido, para ayudarnos en estos difíciles momentos, es necesario te- ner siempre presente que toda decisión que comporte características especiales y conno- taciones de tipo ético en sanidad deben de ser realizadas siempre mediante un proceso de tipo deliberativo. No se puede ni se debe de dejar la solución de un dilema ético a una persona en solitario y menos en el campo sanitario donde las connotaciones ético-jurí- dicas en la mayoría de los casos que se nos pueden presentar, hacen necesario, por su complejidad una labor de deliberación entre profesionales con conocimientos bioéticos lo más sólidos posibles y teniendo siempre en mente que si la complejidad del tema así lo hiciese necesario, pedir incluso asesoramien- to a los comités de ética locales^27. El necesario proceso deliberativo en te- mas éticos abre las puertas a la propia per- sona protagonista del dilema, el paciente, a través de su derecho de autonomía, a los de- más profesionales del equipo multidiscipli- nar y a los responsables legales y familiares del enfermo. Las decisiones que se toman en éstas materias además de ser el fruto de un proceso deliberativo maduro y responsa- ble por parte de todos los protagonistas ne- cesarios, deben de ser tomadas en tiempo adecuado que no se dilate innecesariamen- te. En el análisis de la situación para la to- ma de decisiones se debe de considerar:
- Tener en cuenta cuáles son los dilemas éticos que se presentan en cada situación y caso concreto.
- Determinar las responsabilidades de los implicados en los cuidados y los valores a tener en cuenta en el proceso.
- Identificar las diversas opciones que se pueden presentar y elegir aquellas posi- ciones que preservan con condiciones adecuadas los valores bioéticos.
- Justificar racionalmente la elección reali- zada. El objetivo es la toma de decisiones más prudentes y responsables, proceso éste no exento de dificultades y complejidad en el que se debe de destacar el proceso del ejer- cicio de la prudencia y de la sabiduría prácti- ca. El profesor Diego Gracia nos ilustra con un método para el análisis de los casos que se puedan presentar y plantea la toma de decisiones, indicado cómo los problemas morales tienen varios niveles.
- Un nivel cognitivo (hechos).
- Un nivel estimado o valorativo (valores).
- Un nivel práctico (deberes).
Deliberar bien es deliberar en cada uno de estos niveles sin obviar ninguno como única
forma de tomar decisiones con prudencia y responsabilidad. En primer lugar, es necesa- rio deliberar sobre los hechos, ver los hechos presentados de una forma clara, identifican- do el problema principal o el dilema principal presente e identificar los valores en conflicto, todo ello para llevar a la decisión final. para el profesor Diego Gracia8,9^ en el proceso deli- berativo es esencial el tema central del valor en conflicto para tomar una decisión lo más acorde para no poner en peligro dicho valor o valores puestos en entredicho. El aprendizaje y la experiencia en el pro- ceso deliberativo es decisivo en Enfermería para enfrentarse a los dilemas éticos. Las decisiones deben de partir de una reflexión racional y también emocional. La toma de decisiones compartida entre el protagonista del acto sanitario (el enfer- mo, paciente, usuario del servicio de salud) y el equipo multidisciplinar que le atiende debe de ser perfectamente basada en una información completa y veraz para el enfer- mo sobre su proceso patológico o enferme- dad, las opciones terapéuticas y las conse- cuencias de cada una de las opciones sin influir aunque sea de una forma inconscien- te sobre la decisión del paciente. Las relaciones sanitarias se han vuelto más complejas quizás, debido al desarrollo del proceso deliberativo y a la toma de de- cisiones compartidas, pero al final son más enriquecedoras para los principales prota- gonistas. La complejidad de dichas relacio- nes se debe a la presencia de cada vez más factores y actores intervinientes en dichas cuestiones, entre los que destacaría:
- pacientes y usuarios cada vez más infor- mados de sus deberes-derechos en sa- nidad.
- profesionales cada vez más conciencia- dos de la importancia de los aspectos éticos, morales y la existencia de una so- ciedad más concienciada a la luz del ex- traordinario avance en terapias genéticas, programas de trasplantes, protocolos de limitación del tratamiento vital o del es- fuerzo terapéutico, etc. si tenemos bajo nuestros cuidados una persona que por su enfermedad o proce- so patológico se encuentra en una posición de no poder alcanzar su curación, nos en- contramos con una situación con unas con- notaciones a nivel ético y moral muy con- cretas y específicas 13,22,23^. Estamos ante la importantísima misión de conseguir pa- ra el paciente el «bien morir» a través de unos cuidados paliativos caracterizados por la excelencia clínica y velando porque todas las acciones emprendidas con los pacien- tes tengan la misión de paliar su dolor y pro- curar su confortabilidad en todo momento.
La enfermedad es una situación crítica que cada persona vivencia de diferentes formas, es algo desconocido y nuevo por lo que en la personalidad generará miedo, te- mor, frustración, desánimo e innumerables dudas. cuando llega la enfermedad, se pro- ducen una serie de cambios importantes en varios aspectos psicosociales de la persona: en la imagen que tiene de sí mismo/a, visión del futuro, relaciones interpersonales, etc. Los profesionales de Enfermería deben de conocer las reacciones positivas, frente a una enfermedad y las reacciones patológi- cas para poder dar ayuda psicológica y apo- yo al enfermo y familiares. El diálogo abierto con el paciente para que él pueda exponer sin prisas sus sentimientos es la mejor op- ción en estos casos. La actitud psicológica del profesional debe de ser: abierta, acoge- dora, empática, sosegada y sin sensación de premura de tiempo para conocer los sen- timientos del paciente frente a su proceso y poder diagnosticar y tratar posteriormente conductas no adecuadas. Los aspectos psi- cológicos que se ponen en juego debido a la interrelación entre los diferentes grupos de personas son múltiples, interactúan nu- merosas variables, muchas de ellas genera- doras de estrés importante que pueden des- encadenar sentimientos de hostilidad hacia el equipo sanitario, entre las que se pueden destacar las siguientes:
- El enfermo puede vivenciar la situación de enfermedad creando una respuesta de regresión volviéndose totalmente de- pendiente del profesional o de su familia.
- El enfermo puede desarrollar una respues- ta de evasión ante la nueva situación, re- creando un mundo ideal-irreal donde no existe la enfermedad o la muerte.
- se puede producir una respuesta de in- culpación, en la cuál el enfermo o sus fa- miliares se sienten culpables del proceso y se aíslan.
- puede desarrollarse una respuesta de agresión del enfermo o incluso sus fami- liares hacia el profesional sanitario debi- do a un proceso de proyección de la frus- tración, de la culpa y del miedo.
- pueden desarrollarse respuestas de nega- ción en el paciente actuando como si no existiese la enfermedad o ésta no tuviese ninguna importancia.
CONCLUSIONES La responsabilidad del profesional de En- fermería en los cuidados es primordial, tan- to en los cuidados ante una enfermedad con capacidad de curación como en las enferme- dades o procesos terminales. Muchas perso- nas ajenas a estos temas pueden pensar que la responsabilidad está presente en salud só-
lo mientras existe posibilidades de curación, es decir, mientras en nuestras manos está la posibilidad de salvar una vida, si esa pre- misa desaparece, piensan que la responsa- bilidad28,29^ ya no existe pues la persona va a morir hagamos lo que hagamos. pero, es aho- ra cuando se abre la gran responsabilidad de ayudar a la persona para que tenga unos cui- dados y un trato exquisito en el final de sus días. algunos filósofos indican incluso: ¿Qué mayor responsabilidad que esa? ¿Qué mayor responsabilidad que ofrecer los mejores cui- dados a los enfermos al final de sus días por parte de los profesionales sanitarios que los atienden? Teniendo siempre presentes que toda persona tiene derecho a morir con dig- nidad, en un ambiente confortable, rodeado de su familia y finalmente toda persona tie- ne el derecho incuestionable a no morir sola. a partir de aquí, con los suficientes datos teóricos sobre el tema, quizás podríamos ya enfrentarnos a casos prácticos con la nece- saria formación para ello.
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