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L A S A L U D D E L A P O B L A C I Ó N. H A C I A U N A
N U E V A S A L U D P Ú B L I C A
Autor: JULIO FRENK
P R Ó L O G O
He aprendido mucho de Julio Frenk. El tenerle cerca durante mi gestión como Secretario de Salud, de 1982 a 1988, durante el gobierno de Miguel de la Madrid, me hizo adentrarme, con gusto y disfrutando plenamente, en el fascinante campo de la salud pública. Por mejor decir, de esa nueva salud pública a la que nos introduce en su libro.
Aun cuando yo había tenido alguna oportunidad de probar el gran atractivo de la acción sanitaria colectiva, fue hasta el año de 1981, después de más de tres décadas de ejercicio profesional, que hube de empaparme, lo mejor que pude y mediante un gran esfuerzo, en el conocimiento de los fundamentos, el enfoque y los efectos de la salud pública y, en especial, de la administración de los servicios de salud, a fin de cumplir con dos importantes cometidos que se me asignaron. El primero fue llevar a cabo una valoración de los servicios de salud de México y proponer formas de organizar un sistema de salud más eficiente y equitativo. El segundo fue, precisamente, implantar las opciones aprobadas en octubre de 1982 por el presidente López Portillo, en primera instancia, y luego por el presidente electo Miguel de la Madrid, una vez que el segundo tuvo a bien designarme titular de la Secretaría de Salubridad y Asistencia.
El reto al que tenía que enfrentarme era muy grande pues mi experiencia profesional se había dado en otra dirección. Un tránsito breve por la medicina interna, con mayor énfasis en la endocrinología, me llevó a la bioquímica, disciplina en la que estuve inmerso por veinte años: en la Universidad de Wisconsin, en el Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubirán" y en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, si bien en este último con más orientación a la biología molecular.
Dos años como Coordinador de la Investigación Científica en la UNAM y ocho años como Rector de la misma institución completaron el tiempo previo al momento en que hube de salirle al paso a la salud pública.
Así pues, mi experiencia, a más de la investigación biomédica, se había dado en la educación superior, en la administración académica, en el manejo de recursos humanos y financieros. Pudiera añadir, por lo mucho que atañe a mi responsabilidad como Secretario de Salud, que también
tuve la ocasión de ejercer algún liderazgo, sobre todo como Rector de nuestra Máxima Casa de Estudios.
¿En qué forma había podido asomarme antes a la salud pública? Primero, por la vocación sanitarista de mi padre que fue un destacado malariólogo; luego, cuando ayudé al Maestro Salvador Zubirán en 1956 a definir los primeros esfuerzos que se dieron en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición para abordar el estudio de la nutrición como problema de salud pública y en la formación de los primeros médicos nutriologos; más tarde, cuando Rector, pude seguir la acción innovadora de José Laguna en la implantación del plan de estudios de medicina general integral que, en rigor, era un enfoque de la atención primaria a la salud, antes de Alma Ata. Ciertamente apenas había rascado la superficie de la salud pública.
La Coordinación de los Servicios de Salud, que fue el organismo de vida efímera que propuso opciones para integrar un Sistema Nacional de Salud, me dio la ocasión de masticar, sobre todo, la investigación en políticas y en sistemas de salud, pues hubo que realizar varios trabajos en esta área para llevar a cabo la misión que se me había encargado. Estudié cuanto pude. Bien recuerdo el libro de Milton Roemer sobre el análisis comparativo de sistemas de salud. Los trabajos de la Coordinación se plasmaron en el libro Hacia un Sistema Nacional de Salud, que publicó la UNAM.
Los antecedentes anteriores me dan sustento para dar la debida importancia a mi encuentro con Jaime Sepúlveda y Julio Frenk, ambos a punto de doctorarse, en el verano de 1983. Ellos me abrieron una gran ventana hacia un panorama, si bien complejo e intrincado, a la vez atractivo, promisorio y, en varios aspectos, alucinante. Con Jaime pude recurrir, más que nada por la naturaleza de la función en la que me apoyó, a la epidemiología como plataforma de importantes decisiones que debieron tomarse; particularmente la emergencia del SIDA nos ilustró en muchas cuestiones trascendentes. Con Julio pude incursionar con mayor consistencia en el ya iniciado camino de la investigación en políticas y en sistemas de salud. Los tres planeamos la creación del Centro de Investigaciones en Salud Pública; hubo que hacerlo a escondidas pues eran los tiempos en los que pensar en nuevas estructuras era ir a "contrapelo" de la implacable compactación del sector público. Ese Centro se estableció en 1984 y se fusionó en 1987 con la Escuela de Salud Pública de México, creada en 1922, y con el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, creado también en 1984, para constituir el Instituto Nacional de Salud Pública, en Cuernavaca, como organismo autónomo descentralizado de la SSA; ésta fue una iniciativa de Julio Frenk.
La relación cotidiana con Julio a lo largo de mi gestión como Secretario de Salud me hizo abrevar en la salud pública, pero en la nueva salud pública de la cual nos habla en este libro. Quiso, pues, mi buena suerte
La obra es, como se dice en forma explícita, de naturaleza conceptual. Pienso que ésta es una importante contribución, pues hacer claridad en los conceptos con que trata la inteligencia humana es recorrer buena parte del camino del conocimiento, ya que da pauta para la profundización y fundamento para la consolidación de las ideas. Ulteriormente los conceptos se sustentan o no con base en los datos objetivos que son producto, sobre todo, de la investigación científica.
Todo lo explica Julio Frenk de una manera clara que hace la lectura fácil, atractiva y amena. He dicho antes que he aprendido mucho de Julio por nuestra estrecha convivencia, pero también de sus escritos, como lo prueba este libro.
Es importante que haya pensado cubrir los intereses de varios públicos. Este es otro mérito de la obra. Yo pienso que su lectura es obligada para las personas comprometidas en el cuidado de la salud, estén o no trabajando directamente en la salud pública. Estos últimos, para darse una mejor idea de la sustancia de la disciplina, de sus alcances y limitaciones y, más que nada, de sus perspectivas. Para los primeros, el libro La salud de la población. Hacia una nueva salud pública puede ser y será en muchos casos una iniciación al tema, pues me atrevo a predecir que esta aportación de Julio Frenk tendrá otra particular virtud: hacer proselitismo para la causa de la salud pública que verá engrosadas sus filas con jóvenes talentos deseosos de proyectarse en los cautivadores parajes de esa nueva salud pública.
GUILLERMO SOBERÓN
Presidente Ejecutivo Fundación Mexicana para la Salud
P R O E M I O
Este libro sobre la naturaleza de la salud pública es, al mismo tiempo, una revelación conceptual y un portento de construcción ingeniosa. Nos invita a emprender una exploración intelectual que, aunque regocijante en sí misma, nos conduce a conclusiones serias y realistas en cuanto a los retos que enfrentamos y las responsabilidades que debemos asumir. Felizmente, además de proporcionar una comprensión clara de nuestros problemas, ofrece recomendaciones inteligentes sobre las direcciones en las que hay que buscar y encontrar las soluciones.
Al principio del libro se nos recuerda una verdad fundamental, a saber, que la salud pública debe significar la salud de las poblaciones consideradas en su totalidad. Es en el nivel de las poblaciones donde debe comprenderse qué son la salud y la enfermedad, qué factores influyen sobre ellas y cuáles deben ser las respuestas sociales adecuadas. Estas respuestas sociales se nos muestran como un conjunto
organizado de actividades cuyo propósito es crear y propagar el conocimiento y, con base en este conocimiento, obtener los recursos y servicios necesarios para promover la salud de todas las personas. Se muestra asimismo cómo, en esta empresa social, el Estado desempeña un papel mediador crucial, papel que en este libro se explica y se justifica con elegancia.
Particularmente notables son el carácter inclusivo, el dinamismo y el poder integrador de los modelos que el autor construye y usa para guiar sus exploraciones.
Los modelos son inclusivos no sólo porque abarcan el total de las poblaciones, sino porque reconocen también la multidimensionalidad de la salud, la multiplicidad, variedad e interactividad de los factores que influyen en ella, y la amplia gama correspondiente de las ciencias (biológicas, sociales y del comportamiento) que son necesarias, primero para estudiarla, y luego para actuar con vistas a su protección.
Los modelos son dinámicos porque reconocen y calculan lo inevitable del cambio: en los avances y retrocesos de las condiciones de la salud, en el significado social que se les acuerda, en las ciencias pertinentes para su estudio y mejoramiento, y en la responsabilidad social asumida en este sentido. Por lo tanto, se nos prepara para comprender no sólo lo que ahora existe, sino también cómo ocurrió y cuáles son las futuras direcciones por las que es probable que se encamine. Al comprender qué es lo que origina el cambio, se nos advierte y se nos permite armarnos de antemano.
Los modelos son, en particular, integradores. Muestran cómo los dos niveles fundamentales de análisis, pese a que difieren entre sí, se interrelacionan. Hay en ellos un afán esmerado por demostrar, entre otras cosas, cómo las respuestas se relacionan con las condiciones, cómo la investigación y la educación profesional son interdependientes y cómo ambas necesitan influir y verse influidas por el mundo de la acción. Así, se nos ofrece una unidad coherente de pensamiento y acción que es sintética tanto como analítica, y práctica tanto como conceptual.
En lo que atañe a su contenido substantivo, es tanto lo que puede encomiarse que sólo las preferencias personales pueden destacar algunos temas respecto de otros. Aun así, el lector hará bien en notar, de manera particular, la explicación sobre los factores determinantes de los niveles de salud, el postulado de las transiciones no lineales en estos niveles, el esquema que estructura las modalidades de la intervención del Estado en el sistema de salud, las propuestas de un sistema diferenciado de educación en salud pública y los pasos requeridos para reconciliar la libertad académica con la responsabilidad social, de forma que se alcance tanto la excelencia como la pertinencia en la investigación de la salud.
específicos, el libro ofrece una visión para definir la identidad y la misión de la investigación, la enseñanza y la práctica de la salud pública.
Este libro nació de una experiencia real por construir una nueva salud pública. A partir de 1984 tuve el privilegio de comprometerme activamente en el estudio de las ideas existentes sobre la salud pública, como parte de un esfuerzo colectivo destinado a desarrollar nuevas instituciones dentro de este campo. Esta actividad fue dando lugar a muchas reflexiones que tuvieron dos tipos de productos: los aspectos intelectuales se reflejaron en varios artículos; los aspectos materiales en la creación de instituciones. Las ideas contenidas en los primeros tomaron cuerpo en las segundas. En conjunto ambos formaron parte de una profunda transformación de la salud pública en México. Conviene revisar someramente la historia de ese proceso, la cual proporciona el
contexto del presente libro.^1
El inicio de una nueva era para la salud pública en México puede remontarse a diciembre de 1982, cuando el cambio de gobierno se realizó en el momento en que la nación afrontaba una de las mayores crisis económicas de su historia. Como respuesta a esta situación crítica, la Secretaría de Salud inició la que ha sido la reforma más profunda del sistema de salud de México en los últimos 40 años, con la intención de
proporcionar acceso universal a servicios de alta calidad.^2 Desde el comienzo, resultó claro que una meta tan ambiciosa requería de una firme base de información validada científicamente. Esto, a su vez, suponía el reto de fortalecer la capacidad para llevar a cabo investigaciones en dos áreas críticas, aunque un tanto relegadas: epidemiología y sistemas de salud.
A fin de enfrentar ese reto, el 20 de agosto de 1984 el doctor Guillermo Soberón, entonces Secretario de Salud, decidió establecer el Centro de Investigaciones en Salud Pública, el cual comenzó sus trabajos con un equipo inicial de dos investigadores, una secretaria y un administrador. El gobierno mexicano proporcionó una casa remodelada a fin de que sirviera como sede de las oficinas. También se consiguieron 12 plazas académicas. Esto significó una oportunidad concreta de retornar a México para un número de jóvenes investigadores que estaban recibiendo entrenamiento avanzado en el extranjero.
El grupo fundador de investigadores lanzó un ambicioso programa centrado en temas fundamentales como la transición epidemiológica, la calidad de la atención, la sobrevivencia infantil, la efectividad de la
atención primaria y los determinantes del empleo médico.^3 Como complemento a las aportaciones gubernamentales se obtuvieron fondos de distintas fundaciones y organizaciones internacionales, los cuales permitieron la contratación de más investigadores así como la compra de equipo de cómputo. Se inició la colaboración con la Escuela de Salud Pública de México para llevar a cabo un innovador programa de
administración de servicios de salud. Asimismo, se convocó a un comité consultivo académico internacional que proporcionaría asesoría y evaluación externa.
Como se señaló anteriormente, todos estos avances se realizaron en medio de una crisis económica muy grave. Afortunadamente, las autoridades en el campo de la salud sabían que la escasez de recursos hacía que la investigación fuera más necesaria que nunca para guiar un proceso racional de toma de decisiones. En respuesta a este mandato, el Centro de Investigaciones en Salud Pública pudo proporcionar información científicamente validada a fin de ayudar en la definición de las políticas de salud.
Entonces, como si las dificultades económicas no fueran suficientes, la ciudad de México experimentó en septiembre de 1985 dos devastadores terremotos que ocasionaron grandes pérdidas en la infraestructura de atención a la salud, incluyendo 5 000 camas de hospital. El Centro fue llamado a participar en un amplio estudio acerca de las opciones de reconstrucción. La capacidad para responder en forma creativa a una emergencia, y al mismo tiempo mantener los altos estándares científicos, aumentó la reputación del Centro.
En efecto, desde el principio uno de los principales retos consistió en obtener el reconocimiento y apoyo de dos sectores que tradicionalmente se habían mantenido escépticos con respecto al valor de la investigación en salud pública: por un lado los tomadores de decisiones, quienes a menudo piensan que la investigación no está orientada a sus necesidades; por otro lado la comunidad de investigadores biomédicos, muchos de los cuales dudan del rigor científico de la salud pública. Mediante un trabajo arduo, el Centro pudo combinar dos objetivos guía: pertinencia de la toma de decisiones con excelencia en la calidad
académica.^4
Con esta base, el grupo empezó a trabajar en enero de 1986 en una propuesta que permitría consolidar los esfuerzos por desarrollar un sólido nicho institucional para la salud pública. En vez de crear nuevas estructuras y abandonar los esfuerzos pasados, la propuesta consistió en fusionar el Centro de Investigaciones en Salud Pública y la Escuela de Salud Pública de México. Esta última había sido creada en 1922, y en consecuencia era la primera escuela de salud pública de la América Latina y la quinta más antigua del mundo. A través de los años, sin embargo, la calidad de sus programas académicos se había visto afectada y la investigación ocupaba un lugar secundario dentro de sus actividades. La unión con un centro de investigaciones le permitiría modernizar sus programas.
La idea era combinar lo mejor de una larga tradición académica con los nuevos enfoques de la salud pública. Parte de esta nueva perspectiva es el acento central que se puso en el carácter multidisciplinario de la salud
El combustible para este desarrollo fue el esfuerzo colectivo para escribir y defender la propuesta del Instituto, definir su diseño organizacional, reclutar al equipo académico, proponer prioridades de investigación, diseñar un plan para mejorar la calidad de la educación, organizar el programa de publicaciones, negociar la búsqueda de financiamiento, obtener donativos, interactuar con los decisores para promover la utilización de los resultados de las investigaciones, vincularse a distintas redes internacionales, diseñar los aspectos funcionales de los nuevos edificios, supervisar su construcción, establecer un programa de vivienda para los trabajadores, implantar un plan para la mudanza a Cuernavaca, asegurar la continuidad de todos los programas durante el periodo de transición y motivar a la gran mayoría del equipo de trabajo a continuar con el Instituto en su nueva era.
Más que nada, el Instituto Nacional de Salud Pública demuestra, de modo tangible, que el desarrollo es una posibilidad real incluso bajo circunstancias adversas. Es, por lo tanto, una luz de esperanza en el futuro. Como resultado del proceso descrito, la salud pública en México, al igual que en muchos otros países, se ha convertido en una vigorosa área de investigación y de educación superior, con influencia sobre la toma de decisiones y reconocimiento de su valor entre amplios segmentos de la comunidad científica.
Este libro nació, creció y maduró al acompañar el desarrollo institucional descrito. Su origen se encuentra en la serie de artículos a los que me referí antes. Por su propia naturaleza, tales artículos quedaron dispersos en diversas publicaciones especializadas. Surgió así la necesidad no simplemente de reunirlos en una suerte de antología, sino de ir más allá para integrarlos en un todo coherente. Eso es lo que he intentado hacer en este volumen. Al lado de mucho material inédito, en la elaboración del presente libro he utilizado libremente —y con un afán de integración— elementos de mi trabajo previo, específicamente de los artículos citados en las referencias bibliográficas.
En consecuencia, mi primera deuda de gratitud es hacia los coautores de varios de esos artículos, especialmente José Luis Bobadilla, Jaime Sepúlveda, Enrique Ruelas, Lilia Durán, Tomas Frejka, Claudio Stern y Rafael Lozano, de quienes he recibido incontables contribuciones. Además, he tenido la fortuna de contar con un conjunto excepcional de mentores, quienes han inspirado y enriquecido el desarrollo tanto de las ideas como de las instituciones. Destacan entre ellos Guillermo Soberón, Avedis Donabedian, Harvey Fineberg, José Laguna, Jaime Martuscelli y el primero de mis maestros, Silvestre Frenk. También me he beneficiado de los comentarios y de la amistad de Lincoln Chen, Carlos Santos- Burgoa, Mauricio Hernández Ávila, Ana Langer y Miguel Ángel Conzález- Block, así como de muchos colegas y alumnos del Instituto Nacional de Salud Pública.
El ímpetu inicial para la integración de este texto provino de una inciativa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). A invitación suya elaboré la primera versión de un artículo largo, que fue presentado en la reunión sobre Desarrollo de la Teoría y la Práctica de la Salud Pública en las Américas, organizada por la OPS junto con las asociaciones estadounidense y latinoamericana de escuelas de salud pública y realizada en Nueva Orleans del 21 al 24 de octubre de 1991. Posteriormente, los trabajos presentados en esa reunión fueron publicados por la propia OPS, tanto en ingles como en español, en un volumen titulado La crisis de la salud pública: reflexiones para el
debate.^5 Más adelante se publicó una versión corregida de mi artículo
en inglés, con el título "The New Public Health".^6
El trabajo de pasar de un artículo a un libro fue posible gracias a la oportunidad que tuve de disfrutar de una estancia sabática en el Centro de Estudios sobre Población y desarrollo, adscrito a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, en Cambridge, Massachusetts. Agradezco al Instituto Nacional de Salud Pública el haberme otorgado el permiso para realizar dicha estancia. La hospitalidad, la generosidad y el estímulo de Harvey Fineberg, decano de la Escuela, y de Lincoln Chen, director del Centro, crearon las condiciones para que mi tiempo en Harvard fructificara en diversos productos intelectuales, entre ellos este libro. El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México y la Fundación Rockefeller me beneficiaron con su apoyo financiero.
Al tiempo que expreso mi agradecimiento a todas las personas e instituciones arriba mencionadas, debo aclarar que la responsabilidad por los errores de este libro es únicamente mía. En cambio, el crédito por cualquier mérito que pudiera tener es suyo, como lo es también de mi familia, sin cuyo apoyo espiritual ningún esfuerzo sería posible ni valdría la pena.
El subtítulo de esta obra nos invita a dirigirnos en un sentido definido: hacia una nueva salud pública. Lo nuevo es siempre relativo, pues el inexorable paso del tiempo terminará por tornarlo viejo. Pero podemos hacer de nuestra búsqueda algo dinámico si cada paso es, en sí mismo, un acto de renovación. Por eso, la construcción de lo nuevo debe ser, simultáneamente, un destino y un camino. Volver realidad este propósito es algo que queda, ahora, en las manos y en la mente del lector.
J. F.
Cuernavaca, México, junio de 1993.
I N T R O D U C C I Ó N : L A S A L U D C O M O
P U N T O D E E N C U E N T R O
concretos. Son personas de carne y hueso las que pasan por los procesos vitales de la salud —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, el equilibrio con el entorno, la enfermedad, el dolor, el sufrimiento, la muerte. Ahí radica la profunda raíz biológica de la salud. Pero estos procesos no ocurren en el vacío, sino que suceden en una matriz social, económica, política y cultural.
Hoy sabemos que la salud de una población depende de una red multicausal de factores biológicos y sociales. El estado del medio ambiente, las formas de organización social, la estructura económica, el nivel de democracia, el grado de urbanización, las condiciones materiales de existencia, la escolaridad, la nutrición, la fecundidad y los estilos de vida son todos determinantes cruciales de la salud, a los cuales el sistema de atención debe dar respuesta. El cuidado de la salud es, por lo tanto, un esfuerzo que va mucho más allá de la mera aplicación de tecnologías médicas.
Lo anterior significa que la salud no puede verse como un ámbito estrictamente técnico. Es cierto que gran parte de las acciones médicas y sanitarias están basadas en descubrimientos científicos y avances tecnológicos. También es cierto que todas las facetas de un programa de salud, desde la planeación hasta la prestación directa de servicios, requieren de conocimientos y habilidades complejas. Sin embargo, no debe olvidarse que, precisamente debido en parte a ese avance científico y tecnológico, los servicios de salud tienen un valor positivo para la mayoría de la gente. Dada la naturaleza de las necesidades de salud, el deseo de obtener servicios suele ser mayor que los recursos para producirlos. Ello obliga, en todos los países del mundo, a contar con mecanismos —explícitos o implícitos— para asignar ese valor escaso que son los servicios de salud.
La salud entra así, de manera directa, a los ámbitos de la economía y de la política. Todas las sociedades contemporáneas han desarrollado un complejo sector dedicado a cuidar de las múltiples facetas de la salud. Hoy por hoy, la mayor parte de los habitantes del orbe entran en contacto —ya sea regular o esporádico— con médicos, enfermeras, técnicos, hospitales, clínicas, centros de salud, farmacias, laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas, medicamentos, equipos —todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías que se especializan en el cuidado de la salud. Un número creciente de personas nace, muere y pasa periodos considerables de su vida en instituciones de salud. Al mismo tiempo, los hogares consumen gran cantidad de bienes y servicios asociados a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Quizás sea por este dinamismo que Jacques Attali considera a la educación y la salud como "los dos sectores
más críticos de la economía". 3
En esta forma, la atención de la salud ha pasado a ser, en casi todas las sociedades contemporáneas, una actividad económica de la mayor importancia, con amplias repercusiones sobre variables críticas para el resto del aparato de producción y consumo. Al propio tiempo, la salud ha adquirido carácter político, al constituir un punto focal para la movilización de intereses y un tema central para estructurar la oferta de los partidos.
En la base de sus significados económicos y políticos, se encuentra el valor de la salud como elemento central del desarrollo social. En efecto, las condiciones de salud y enfermedad, el goce de prestaciones sociales y el acceso a los servicios constituyen situaciones íntimamente ligadas a la vida cotidiana y a la dinámica familiar. La salud es un indicador del bienestar y de la calidad de vida de una comunidad, así como un elemento indispensable para la reproducción de la vida social. Además, la prestación de servicios de salud constituye uno de los mecanismos de redistribución de la riqueza y es, junto con la educación, un elemento primordial para promover una auténtica igualdad de oportunidades.
Como puede verse, existe una relación recíproca entre los niveles de salud y el grado de desarrollo económico de una sociedad. La salud depende críticamente de la cantidad y distribución de la riqueza a través del acceso a los satisfactores básicos que definen la calidad de la vida. Al propio tiempo, el desarrollo económico no es una entelequia, sino el producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud determina la magnitud y eficiencia de dicho esfuerzo. En consecuencia, la salud representa un gozne donde se articulan la política social, con sus metas de bienestar, y la política económica, con su interés por la producción.
Al lado de estas dimensiones públicas, la salud sigue siendo un ámbito ligado a los procesos vitales más íntimos, donde se construye y se interpreta la experiencia humana. Es también ahí donde se debaten cuestiones éticas que atañen a los valores fundamentales de una sociedad.
EL RENACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA
La salud es, pues, un proceso multidimensional y dinámico. Sin embargo, el campo de la salud se ha visto limitado por una tendencia a fragmentar el estudio de sus diversos componentes. Ello ha reducido nuestra capacidad para entender la salud como un punto de encuentro. Afortunadamente está surgiendo una nueva visión. Dentro de ella está floreciendo un campo de conocimiento y de acción que se ocupa de estudiar y de transformar las complejas realidades de la salud, tal como ocurren en las poblaciones humanas. Ese campo es la salud pública.
Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuerzas vitales que han conducido el progreso
no han llegado a todos. A pesar de los grandes avances en los niveles de salud, la distribución de este progreso entre y dentro de los países ha acentuado las desigualdades y les ha conferido un carácter cualitativo por encima de su secular naturaleza cuantitativa: hoy los pobres, sobre todo del medio rural, no sólo mueren con mayor frecuencia, sino además lo hacen principalmente por causas que han sido resueltas desde el punto de vista técnico. Los que han logrado escapar a estas causas enfrentan, por ese mismo hecho, un riesgo mayor de enfermar y morir por otros padecimientos que adquieren un carácter emergente. En ambos casos, se va ampliando la brecha entre lo que el progreso ha vuelto alcanzable con nuestros conocimientos y lo que de hecho alcanzamos con nuestras prácticas sociales.
En segundo lugar, el modelo dominante de atención se ha enfrentado a serias limitaciones de organización y financiamiento. Los países desarrollados padecen una espiral inflacionaria en los costos de la atención médica, que entorpece el funcionamiento general de la economía. Los países pobres deben contender con la típica paradoja del subdesarrollo: la falta de recursos y, al mismo tiempo, el mal aprovechamiento de lo poco que se tiene. Los países de ingresos medios, como México, quedan atrapados entre ambas realidades. Sin haber resuelto del todo los viejos problemas de la cobertura insuficiente, la concentración urbana, el retraso tecnológico y la baja productividad, los sistemas de salud de tales países enfrentan los retos de la expansión rápida de los programas, la diversificación de los recursos humanos, la escalada de los costos, la dependencia científica y tecnológica, la calidad insuficiente y la agudización de las desigualdades en el acceso de los diversos grupos sociales a los servicios.
En la búsqueda de respuestas a la crisis de la atención médica muchos ojos se han vuelto hacia la salud pública. Su perspectiva amplia y su capacidad de integración multidisciplinaria parecen ofrecer soluciones a varios de los problemas de nuestro tiempo. Para que este renacimiento logre responder a las expectativas, será necesario desarrollar un intenso esfuerzo. Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo enfrentan la necesidad de redefinir su misión ante un entorno que se torna cada vez más complejo. Hoy, más que nunca, deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su acción y por las bases de su saber. El renacimiento que hoy nos proponemos debe asimilar lo más rico de la tradición intelectual, al propio tiempo que haga posible hablar legítimamente de una nueva salud pública.
¿Cuáles son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento? ¿Cuáles sus retos organizativos? ¿Cuáles las características del contexto epidemiológico y social que, a un mismo tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisan los límites de su factibilidad? El presente libro intentará ofrecer algunas respuestas — necesariamente preliminares— a estas interrogantes. El propósito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud pública en el
centro del debate científico y político sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud.
ELEMENTOS DE UNA TRADICIÓN INTELECTUAL
En gran medida, el reto a la salud pública estriba en construir y consolidar una tradición intelectual vigorosa que dé congruencia a sus esfuerzos por generar conocimientos y que guíe sus aplicaciones prácticas. Muchas generaciones de investigadores, profesores y trabajadores de la salud pública han hecho aportaciones fundamentales en tal sentido. Como toda tradición viva, ésta debe estar en continuo proceso de construcción y renovación. Desde este punto de vista, podemos ordenar nuestra discusión considerando que el desarrollo de
un campo intelectual^6 se fundamenta en los siguientes cuatro
elementos:^7 ,^8
Base conceptual. Este elemento establece los límites del ámbito específico de investigación, enseñanza y acción. En el caso presente, se trata de definir con rigor qué es la salud pública y más específicamente —en un afán por diferenciar los anteriores usos de este término— la nueva salud pública.
Base de producción. Este elemento se refiere al conjunto de instituciones donde se reúnen una masa y una densidad críticas de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al campo intelectual.
Base de reproducción. Este elemento asegura la consolidación y continuidad del campo intelectual —y así la construcción de una auténtica tradición— a través de tres vehículos principales: a) programas educativos para formar nuevos profesionistas e investigadores, b) publicaciones para difundir resultados y c) agrupaciones para el intercambio de ideas y la agregación de intereses.
Base de utilización. Este elemento permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: a) desarrollos tecnológicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y b) toma de decisiones basada en resultados de investigación. Como veremos más adelante, la base de utilización tiene gran importancia para retroalimentar las instancias de producción y reproducción del conocimiento.
ORGANIZACIÓN DEL LIBRO
En este libro examinaremos los retos de la nueva salud pública analizando cada uno de los cuatro elementos descritos. Se subrayará, principalmente, la base conceptual. Por ello, la primera parte se ocupará no sólo de definir la salud pública, sino también de especificar los fenómenos sustantivos que conforman su universo. Al hacerlo, exploraremos nociones de gran utilidad para entender la complejidad de
incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El siguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.
También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector público ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología.
Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha
recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978.^1 Ante
la importancia de este nuevo paradigma,^2 se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria.^3 ,^4 La segunda vertiente ha surgido en los países industrializados. Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el
medio ambiente.^5 ,^6 ,^7 Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas.
¿Existe una "nueva" salud pública?
La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferencias que había impartido dos años antes
para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al público". El título de ese volumen fue The New Public
Health (La Nueva Salud Pública).^8 En 1920, las conferencias fueron
revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título.^9
¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? Ante el triunfo de la microbiología unas cuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica",^10 Hill escribió: "... a través de toda la higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas específicamente contra las causas reales específicas de ese
problema."^11 Esta visión permitía individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: La vieja salud pública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el
entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.^12
Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el título The New Public Health, que mencionamos líneas arriba. Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ...la Nueva Salud Pública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, más que
como problemas solamente individuales.^13
Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo más interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico.
La esencia: el nivel de análisis
En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. Éste sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto
