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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Título
Manejo inicial de la Tuberculosis Pulmonar de adultos en atención Primaria
Autor/es
Nombres y Apellidos Código de estudiantes Malory Brenda Urquiola Quispe 88201 Daniela Dayanny Caballero Ríos 90234 Danilo Rubio Herrera 88563 Robert Omar López Caballero 88158 Luis Andrés Añez Justiniano 93919
Fecha Noviembre/^2022
Carrera (^) Medicina Asignatura Interculturalidad Grupo (^) BB Docente (^) Ruddy Alberto Figueredo Vaca Periodo Académico (^) Segundo Semestre Subsede (^) Santa cruz - Bolivia
Asignatura: Interculturalidad Página 2 de 20 RESUMEN: Mycobacterium tuberculosis es un microorganismo aeróbico estricto, inmóvil, no formador de esporas, carente de cápsula y de flagelos y perteneciente al género Mycobacterium, a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actynomicetales. El hombre enfermo, al hablar, cantar, reír, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina infinidad de pequeñas microgotas de saliva y secreciones respiratorias, en forma de aerosoles, que están cargadas de micobacterias. La Baciloscopía de esputo Constituye el método prioritario y recomendado internacionalmente para el diagnóstico de la Tuberculosis. Cabe señalar que, el 90% de las tuberculosis cavitarias acompañan la baciloscopía positiva. Si la prueba es positiva, el paciente o en su defecto una muestra de sangre debe ser derivado al Programa Nacional de VIH/Sida/ ITS para su confirmación y la evaluación inmunológica. Los medicamentos de primera línea, son la base del tratamiento de los casos de tuberculosis sensible: Isoniazida, pirazinamida, etambutol, rifampicina. Palabras clave: Sintomático respiratorio, baciloscopia, VIH ABSTRACT: Mycobacterium tuberculosis is a strict aerobic, immobile, non-spore-forming microorganism, lacking a capsule and flagella and belonging to the genus Mycobacterium, the family Mycobacteriaceae and the order Actynomicetales. When talking, singing, laughing, sneezing and, above all, when coughing, the sick man eliminates countless small droplets of saliva and respiratory secretions, in the form of aerosols, which are loaded with mycobacteria. Sputum bacilloscopy is the priority and internationally recommended method for the diagnosis of tuberculosis. It should be noted that 90% of cavitary tuberculosis accompanies positive bacilloscopy. If the test is positive, the patient or, failing that, a blood sample must be referred to the National HIV/AIDS/STI Program for confirmation and immunological evaluation. First-line drugs are the basis of treatment for cases of sensitive tuberculosis: isoniazid, pyrazinamide, ethambutol, rifampicin. Key words: Respiratory symptomatic, bacilloscopy, HIV
Asignatura: Interculturalidad Página 4 de 20 Lista de tablas Tabla 1. DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA .......................... 20 Tabla 2. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE ........................................ 20 Lista de Figuras Figura 1. Pared de Mycobacterium. Extraído de ( Cardona Pere, 2018) ................................. 17 Figura 2. Ciclo infectivo de M. tuberculosis. 1. Entrada de bacilos al alvéolo pulmonar a través de una gota de aerosol. 2. Fagocitosis por parte de un macrófago alveolar (MA) y posterior multiplicación en su interior. 3. Destrucción del MA, diseminación local de M. tuberculosis, fagocitosis por parte de otros MA y generación de una respuesta inflamatoria local dominada por monocitos (3a) o PMN (3b), merced a la cual los bacilos pueden ser drenados hacia el ganglio linfático regional, donde proliferan linfocitos Th1 o Th17. 4. Los linfocitos son atraídos por la respuesta inflamatoria de las lesiones y activan a los MA infectados o atraen más PMN, dependiendo de que la respuesta inmune se decante por una respuesta de tipo Th1 ( 4a ) o Th ( 4b ), respectivamente. En el primer caso hay un control de la población bacilar y hay un drenaje de bacilos adormecidos a través de los macrófagos espumosos ( 5a ), hasta que se controla mediante la encapsulación de la lesión ( 6 ). En el segundo, las lesiones van creciendo de tamaño gracias a la entrada de PMN y el crecimiento bacilar extracelular en las NET, generando nuevas lesiones periféricas. En este caso, la concentración bacilar es mucho más alta, y de aquí que el drenaje sea mucho más importante, ya sea a través del fluido alveolar o a nivel sistémico mediante la neovascularización del granuloma ( 5b ). A nivel pulmonar los bacilos del fluido alveolar ( 7 ) tienden a ser drenados hacia el tracto gastrointestinal ( 8 ), aunque pueden formar parte de nuevos aerosoles, generando nuevas lesiones. Extraído de ( Cardona Pere, 2018) ....... 18 Figura 3. Radiografía de tórax de un enfermo con una tuberculosis pulmonar en la que se observa una gran cavitación en el vértice pulmonar derecho. ( García García & Palacios Gutiérrez, 2017) ............................................................................................................................ 19 Figura 4. Algoritmo para el manejo clínico inicial. Extraído de (Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2013)............................................ 19
Asignatura: Interculturalidad Página 5 de 20 Introducción El bacilo tuberculoso ( Mycobacterium tuberculosis ) es el segundo patógeno más mortífero después del virus que causa la COVID-19. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones y se transmite cuando las personas infectadas expulsan al aire estas bacterias, por ejemplo, al toser (Organización Mundial De Salud, 2022). Los avances del control de la TB a nivel mundial son importantes, la mortalidad por tuberculosis ha descendido desde 1990 al 2000 en un 47%; luego de establecerse los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el diagnóstico y el tratamiento eficaz de la tuberculosis se estiman 43 millones de vidas salvadas del 2000 al 2014. La meta de los ODM de disminuir la incidencia de TB se ha logrado en todo el mundo, en un promedio de 1,5 % desde el año 2000 (Lepra, 2017). Según el informe mundial sobre la tuberculosis de 2022 (en inglés) publicado por la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 10,6 millones de personas contrajeron esta enfermedad en 2021 —una cifra superior en un 4,5% a la correspondiente a 2020— y 1, millones fallecieron a causa de ella (entre ellas 187 000 seropositivas para el VIH). Además, la carga de tuberculosis farmacorresistente aumentó un 3% entre 2020 y 2021, año en que se detectaron 450 000 nuevos casos de tuberculosis resistente a la rifampicina. Es la primera vez en muchos años que aumenta el número de personas que contraen la enfermedad y que están infectados por bacilos resistentes a los medicamentos. La pandemia de COVID-19 causó interrupciones en los servicios de lucha contra la tuberculosis en 2021 y afectó especialmente a las actividades encaminadas a controlar la enfermedad. Además, los conflictos que afectan a Europa del Este, África y Oriente Medio han agravado aún más la situación de los grupos vulnerables según la (Organización Mundial De Salud, 2022).
Asignatura: Interculturalidad Página 7 de 20 Marco Teórico Etiología y patogenia Mycobacterium tuberculosis es un microorganismo aeróbico estricto, inmóvil, no formador de esporas, carente de cápsula y de flagelos y perteneciente al género Mycobacterium , a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actynomicetales. Su pared celular tiene un contenido lipídico alto, lo que hace que la bacteria muestre una permeabilidad celular reducida y una ácido-alcohol resistencia que la caracterizan (Figura 1 ). El componente proteico es el sustrato fundamental del que depende el fenómeno de la hipersensibilidad retardada y el que condiciona la típica reacción a la tuberculina. M. tuberculosis constituye, junto con M. bovis ( M. bovis subespecie bovis, M. bovis subespecie caprae , M. bovis subespecie BCG ), M. africanum , M. microti, M. canetti y M. pinnipedii , el taxón M. tuberculosis complex. Todas estas especies tienen una homología entre sus ácidos desoxirribonucleicos (de ADN a ADN) superior al 95%. ( García García & Palacios Gutiérrez, 2017) El hombre enfermo, al hablar, cantar, reír, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina infinidad de pequeñas microgotas de saliva y secreciones respiratorias, en forma de aerosoles, que están cargadas de micobacterias. Las microgotas más pequeñas (1-5 μm) son las realmente infectantes, ya que pueden llegar y depositarse en el espacio alveolar. Los mecanismos de defensa del organismo pueden eliminar los bacilos que alcanzan, de este modo, el tracto respiratorio, sin que se produzca entonces infección tuberculosa alguna. Sin embargo, si consiguen penetrar en la vía aérea distal, los macrófagos, en primera instancia, y los linfocitos, después, acuden a la zona y logran, en la gran mayoría de los casos, que se detenga la multiplicación micobacteriana, formándose en consecuencia una reacción inflamatoria granulomatosa local (lesión o chancro de Ghon). Otras veces la infección se ubica no solo en el pulmón, sino que se extiende también a los ganglios torácicos, que a veces se calcifican posteriormente (complejo bipolar de Ranke). En algunos casos, proporcionalmente los menos, los mecanismos de defensa son insuficientes y se produce una enfermedad tuberculosa inicial que se denomina, por ello, primaria. La respuesta celular de defensa del organismo dependiente de los linfocitos se desarrolla aproximadamente entre 2 y 6 semanas después de la primoinfección tuberculosa. Pese a ello, el bacilo puede extenderse por vía hematógena a diversos órganos de la economía, pudiendo permanecer en esas estructuras durante años. Si en la infección inicial los mecanismos de defensa son insuficientes,
Asignatura: Interculturalidad Página 8 de 20 también puede producirse una enfermedad primaria diseminada (Figura 2 ). ( García García & Palacios Gutiérrez, 2017) Exámenes Complementarios Baciloscopía de esputo Constituye el método prioritario y recomendado internacionalmente para el diagnóstico de la Tuberculosis. La baciloscopía permite identificar el paciente bacilífero. La Baciloscopía directa se debe realizar para todos los pacientes sintomáticos respiratorios (personas con tos y catarro durante más de 15 días) en tres muestras de esputo (BAAR seriado). Si se recibe un resultado positivo, se debe iniciar el tratamiento según Guías Nacionales de Manejo de la TB. En los casos ya diagnosticados, la Baciloscopía debe ser utilizada para el control del tratamiento, al final del segundo, cuarto y sexto mes de tratamiento. Siendo necesaria la Baciloscopía negativa al segundo mes para pasar a la fase de continuación del tratamiento (Fase
- y la baciloscopía negativa en el sexto mes de tratamiento, como uno de los criterios de alta del paciente, con Categoría de CURADO. Cultivo del esputo, tipificación y prueba de sensibilidad Las Guías Nacionales de Tuberculosis recomienda la realización del cultivo en: a. Todo paciente antes tratado o retratado: fracaso, recaída, abandono de tratamiento y pacientes con baciloscopía positiva al 2do mes de tratamiento b. Los casos sospechosos en grupos de riesgo:
- SR contacto de un caso de TB-MDR (Persona que presenta resistencia a la Isoniacida H y a la Rifampicina R ).
- Pacientes VIH positivos con síntomas respiratorios.
- Paciente VIH con sospecha de TB extrapulmonar (material para cultivo del órgano afectado).
- SR privados de su libertad.
- SR indígena.
- SR que son personal de salud. El cultivo sin test de sensibilidad a drogas debe realizarse en: a. Pacientes con TB extrapulmonar (material para cultivo del órgano afectado). b. Pacientes con BK – (2 seriados negativos) c. Niños con sospecha de TB (esputo o jugo gástrico).
Asignatura: Interculturalidad Página 10 de 20 Si el primer examen seriado de BAAR fue negativo y los síntomas respiratorios persisten, se inicia un tratamiento sintomático, incluyendo los antibióticos recomendados para una infección no tuberculosa, pero NO deben ser utilizadas aminoglicósidos (estreptomicina, amikacina, gentamicina, kanamicina, tobramicina), ni rifampicina, para evitar la posibilidad de resistencia a los medicamentos. Tampoco se debe utilizar las quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina). Se debe citar a paciente para un examen de control al término del tratamiento prescripto. Si los síntomas persisten se debe realizar un segundo seriado (3 muestra de esputo para BAAR). Si los síntomas respiratorios persisten, deben solicitarse el segundo examen seriado de BAAR. Si una de las muestras es positiva, el caso es confirmado y debe iniciarse el tratamiento con Esquema de TB sensible según las Guías Nacionales de Manejo de la TB. Si el segundo seriado de BAAR resultara negativo se realizará el cultivo de la muestra y una Radiografía de tórax Si la radiografía presenta imágenes compatibles con TB (Figura 3 ) , debe iniciarse el tratamiento con Esquema de TB Sensible según las Guías Nacionales de Manejo de la TB. Si el resultado de la radiografía no tiene imagen compatible con TB es poco probable que el SR tenga tuberculosis y se debe buscar otra causa. (Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2013) Tratamiento El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en bases bacteriológicas, Farmacológicas y operacionales, debiendo ser:
- Asociado, utilizando un mínimo de cuatro medicamentos antituberculosos para evitar la selección de cepas bacterianas resistentes
- Prolongado, durante un mínimo de 6 meses para lograr eliminar a todas las poblaciones bacilares en sus diferentes fases de crecimiento metabólico
- En una sola toma, porque la acción terapéutica es mayor cuando los medicamentos son administrados en forma conjunta, la ingesta debe estar separada de los alimentos.
- Supervisado, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalización y su condición de curado.
- Controlado, con baciloscopía mensuales a partir del 2º mes de tratamiento y cultivo al 4º o 5º mes de tratamiento (en caso de prolongación de la fase intensiva).
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- En dosis kilogramo peso/día y de acuerdo a la forma de presentación de los medicamentos, para evitar sobre o sub dosificación. Se debe ajustar la dosis de acuerdo a kilo/peso en los controles mensuales. Es importante que el personal de salud asegure:
- La adherencia del paciente al tratamiento y controle su evolución, incluyendo la prevención y tratamiento de los efectos adversos secundarios que pueden presentarse.
- La toma de los medicamentos estrictamente supervisada en ambas fases y en casos muy excepcionales por otras personas capacitadas.
- El tratamiento ambulatorio (en el Establecimiento de Salud), salvo en casos excepcionales que requieran hospitalización Medicamentos antituberculosos Los medicamentos de primera línea, son la base del tratamiento de los casos de tuberculosis sensible (Tabla 1 ) y (Tabla 2 ). (Documentos Técnico Normativos, 2017) Seguimiento del paciente con tratamiento para tuberculosis sensible Para el tratamiento y seguimiento adecuado del paciente, el personal de salud y las personas capacitadas de la comunidad de los diferentes niveles de atención en salud deben: ✓ Motivar y facilitar al paciente información completa sobre su enfermedad e insistir en la importancia del cumplimiento estricto del tratamiento y el control de los contactos. ✓ Supervisar la administración diaria de lunes a sábado y en una sola toma del tratamiento durante el tiempo establecido para lograr la curación. ✓ Brindar atención integral (Prueba rápida para VIH y Glucemia) y cumplir lo establecido en la normativa. ✓ En casos de TB Pulmonar realizar el seguimiento bacteriológico a partir del segundo mes con baciloscopía mensual y cultivo de 4º (si se prolonga la fase intensiva deberá contar con cultivo en el 5º mes de tratamiento). Las baciloscopías de 2º y último mes de tratamiento (6º o 7º) deben solicitarse con 3 días de anticipación para tener resultados en forma oportuna destinados al cambio de fase y al alta de tratamiento. ✓ Los enfermos con Tuberculosis Extrapulmonar deben ser evaluados desde el punto de vista clínico y no requieren baciloscopía. ✓ Los casos de Tuberculosis en población de mayor riesgo como: Personas Privadas de Libertad, Personas que Viven con VIH, que fueron diagnosticados a través de
Asignatura: Interculturalidad Página 13 de 20 Método Tipo de Investigación Investigación tipo “ Cualitativa ” Operacionalización de variables OBJETIVO GENERAL OBJETIVO ESPECIFICO VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES Indicar el Manejo inicial de la Tuberculosis Pulmonar de adultos en atención Primaria Explicar superficialmente la Etiología y patogenia de la Tb Etiología Mycobacterium tuberculosis enfermedad de Tuberculosis Patogenia Traspaso de bacteria por gotitas de aerosoles Interpretar los Exámenes Complementarios de Tb Exámenes complementarios Baciloscopía de esputo identifica al paciente bacilífero Examen radiológico imágenes cavitarias Test de VIH Positivo-derivar al Programa Nacional de VIH/Sida/ ITS Analizar la Apreciación diagnostica de Tb Apreciación diagnostica muestras es positiva iniciarse el tratamiento con Esquema de TB Sensible Si el primer examen seriado de BAAR fue negativo iniciar un tratamiento sintomático con antibióticos para una infección no tuberculosa Si los sintomas persisten Si una de las muestras es positiva, el caso es confirmado y debe iniciarse el tratamiento Indicar el Tratamiento de Tb Tratamiento Tratamiento de primera Línea Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida
Asignatura: Interculturalidad Página 14 de 20 Técnicas de Investigación los instrumentos que se utilizaron para la aplicación de este trabajo fue la recolección de información de fuentes bibliográficas confiables como: libros Físicos, libros PDF, artículos, así como otras páginas para extracción de imágenes para mejor entendimiento Cronograma de actividades por realizar Noviembre Diciembre Segunda Semana Tercera Semana Cuarta Semana Primera Semana Decisión del tema 16 Planteamiento de Problema
Marco Teórico 20 21 Método 22 Resultado y discusión 25 Conclusiones 25 Fecha de Entrega 03
Asignatura: Interculturalidad Página 16 de 20 Referencias Cardona Pere, J. (enero de 2018). Patogénesis de la tuberculosis y otras micobacteriosis. Obtenido de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; ElSevier: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica- 28 - articulo-patogenesis-tuberculosis-otras-micobacteriosis-S0213005X García García, J., & Palacios Gutiérrez, J. (2017). Tuberculosis pulmonar: etiología, patogenia, epidemiología, clínica y diagnóstico. En L. Sala Whalter, C. Casan, F. Rodrigues de Castro, J. Rodriguez Hermosa , & V. Villena Garrido, Neumología Clinica (Segunda ed., pág. 323). Barcelona-España: Gea Consultoría Editorial, S. L. Documentos Técnico Normativos. (2017). TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS. En M. d. Salud, MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS EN TUBERCULOSIS (págs. 31-33). La Paz-Bolivia: Programa Nacional de Control de Tuberculosis y Lepra. Lepra, P. N. (2017). Situación Epidemiologica y magnitud del Problema. La Paz-Bolivia: Ministerio de Salud, 2017. Obtenido de chrome- extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.minsalud.gob.bo/images/Lib ros/Tuberculosis/Manual_de_Normas_TB_2017.pdf Organización Mundial De Salud. (27 de Octubre de 2022). Aumenta la morbimortalidad por tuberculosis durante la pandemia de COVID- 19. Obtenido de Organización Mundial De Salud: https://www.who.int/es/news/item/27- 10 - 2022 - tuberculosis-deaths-and-disease- increase-during-the-covid- 19 - pandemic#:~:text=Seg%C3%BAn%20el%20informe%20mundial%20sobre,ella%20(entr e%20ellas%20187% Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). (2013). Apreciación diagnóstica. En O. P. Salud, & O. M. (OPS/OMS), Manejo de la Tuberculosis en Atención Primaria (págs. 12-14). Paraguay: Asunción: OPS, 2013. Obtenido de chrome- extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.paho.org/canada/dmdocume nts/Protocolo%20Tuberculosis_ultimo.pdf
Asignatura: Interculturalidad Página 17 de 20 Anexos Figura 1. Pared de Mycobacterium. Extraído de ( Cardona Pere, 2018)
Asignatura: Interculturalidad Página 19 de 20 Figura 3. Radiografía de tórax de un enfermo con una tuberculosis pulmonar en la que se observa una gran cavitación en el vértice pulmonar derecho. ( García García & Palacios Gutiérrez, 2017) Figura 4. Algoritmo para el manejo clínico inicial. Extraído de (Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2013)
Asignatura: Interculturalidad Página 20 de 20 Tabla 1. DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA Tabla 2. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE
