Manejo integral del paciente con traqueostomia, Diapositivas de Enfermería Clínica

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MANEJO INTEGRAL

DEL PACIENTE CON

TRAQUEOSTOMÍA

RESUMEN.

Con frecuencia el neumólogo se involucra en el manejo de pacientes con traqueostomía. Existen situaciones bien identificadas que inciden de manera negativa en el bienestar del paciente; una de ellas, conocer parcialmente el desempeño de una vía aérea artificial; de manera similar, el impacto fisiológico en la vía aérea inferior. El presente documento pretende ampliar el horizonte desde una perspectiva práctica, con el objetivo de ayudar en la toma de decisiones referentes al cuidado de la traqueostomía. Entre ellas se incluyen: uso adecuado de dispositivos de humedad, tiempo para instalar y retirar la cánula, manejo de secreciones, entre otras. Sin lugar a dudas, el entendimiento y la aplicación juiciosa de las estrategias aquí contempladas, incidirán en el manejo de los pacientes con traqueostomía.

ANATOMÍA

• (^) La tráquea es un tubo fibromuscular cuyo tamaño oscila entre 10 y 14 cm de longitud. Está formada de 14 a 22 anillos en forma de herradura; cada uno mide, en promedio, 4 mm de longitud y 1 mm de grosor.1 Inicia en el borde inferior del cartílago cricoides desempeñándose como plano de sustentación de la caja laríngea.2 El primer anillo traqueal se une al cricoides a través de la membrana cricotiroidea, este nexo brinda el soporte a la primera porción de la tráquea. A partir de esta región, la tráquea se extiende hacia abajo y atrás volviéndose intratorácica a nivel del manubrio esternal y se bifurca a nivel de la cuarta o quinta vértebra dorsal en los dos bronquios principales.

EPIDEMIOLOGÍA

• (^) El punto central del manejo de pacientes con traqueostomía se fundamenta en la frecuencia en que se realiza el procedimiento. La posibilidad de someter a un paciente a traqueostomía se relaciona directamente con el tiempo bajo ventilación mecánica (VM). Informes previos mencionan que 1 de cada 10 pacientes con apoyo mecánico de la respiración por más de tres días en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) serán intervenidos a dicho procedimiento. En Estados Unidos anualmente son reportadas más de 100,000 traqueostomías, la mayoría de ellas en UCI. De éstas, la serie más grande establece una frecuencia de 5.6% en pacientes con VM. Por otro lado, países europeos han informado que la frecuencia oscila entre 1.3 y 10% de los pacientes hospitalizados en UCI. Con respecto a México, no se cuenta con estadísticas confiables sobre la frecuencia de traqueostomías, sin embargo, algunos centros reportan entre 13 y 22 procedimientos anuales.

EN LA FIGURA 1 SE MUESTRAN LOS ELEMENTOS DE

UNA TRAQUEOSTOMÍA DE PVC.

TIEMPO IDEAL PARA REALIZAR UNA

TRAQUEOSTOMÍA

Los cambios ocurren de manera progresiva e incluso pueden desarrollarse úlceras en La mucosa traqueal en los primeros 15 minutos de haber colocado un tubo traqueal; más aún, de persistir el estímulo lesivo (a partir de las 3 horas), puede comprometerse la estructura del cartílago traqueal con el desarrollo subsecuente de estenosis y, en casos graves, perforaciones.Por fortuna las lesiones agudas no predicen la formación de cicatriz dado que existe evidencia de un elevado porcentaje de curación espontánea. Él riesgo de estenosis es proporcional al tiempo bajo intubación orotraqueal; comúnmente la frecuencia reportada es del 6% durante la primera semana, pero se duplica luego del décimo día (12%).Con base en estos datos persiste la controversia sobre el momento ideal para realizar una traqueostomía, debido a que los desenlaces no han sido contundentes al comparar estrategias tempranas vs. Tardías.

• (^) Los resultados confirman un beneficio en mortalidad a corto plazo con la estrategia de traqueostomía temprana (OR 0.74, IC 95% 0.58-0.95). Con base en las conclusiones de los autores, los resultados aún deben aplicarse con cautela pues existen varias limitantes, entre ellas: a) el beneficio se observó con el meta análisis acumulado de los últimos tres ensayos clínicos; más aún, de forma contrastante, el beneficio en mortalidad no se precisa con el análisis individual de cada estudio; b) falta de acuerdo en la definición operativa de traqueostomía temprana, c) número de estudios y población para obtener resultados precisos, d) heterogeneidad entre los criterios de los ensayos clínicos y e) poblaciones heterogéneas. Es importante resaltar que los estudios enfocados en demostrar el beneficio de la estrategia temprana han mejorado sus criterios de selección, posiblemente sólo es cuestión de tiempo para demostrar con precisión y exactitud el beneficio de dicha intervención quirúrgica. Por otro lado, se mantiene la falta de beneficio en disminuir la complicación de NAVM. Los autores del presente manuscrito consideramos que la decisión debe tomarse con base en el análisis individual de cada paciente.

• (^) A pesar de los resultados es frecuente que en la práctica cotidiana se decida someter al paciente a una traqueostomía con base en el tiempo estimado que permanecerá bajo VM. Es necesario enfatizar que esta conducta no se encuentra sustentada en ensayos clínicos; la evidencia tangible se remonta a 1989 donde se emitió mediante un consenso de expertos, la recomendación de esperar 21 días antes de tomar la decisión para someter a un paciente a traqueostomía.28 Asimismo, reportes que derivan de ensayos clínicos consideran adecuado no esperar más de 10 días de intubación orotraqueal a pesar de no existir diferencias sólidas en los desenlaces registrados a corto plazo.

TRAQUEOSTOMÍA Y FUNCIÓN PULMONAR

• Todo paciente que es sometido a una traqueostomía pierde la capacidad para humidificar y calentar el aire inspirado. Además, tiene mayor riesgo de alteraciones en la mecánica de deglución y del reflejo tusígeno (vinculado con mal manejo de secreciones); en conjunto, predisponen a infecciones del tracto respiratorio inferior. Además, genera disminución del espacio muerto (entre 60-70 mL) y pérdida de la presión positiva al final de la espiración (mediada por la actividad de la glotis) incidiendo en menor capacidad funcional residual e incrementando el riesgo de atelectasias.

MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMÍA

CUIDADOS GENERALES

• La traqueostomía debe estar asegurada y no retirarse antes de cinco a siete días. Únicamente se podrá sustituir si existe daño del manguito o cuando el calibre de otra cánula ajuste mejor al paciente.35 La herida debe asearse diariamente con solución salina al 0.9% bajo técnica de asepsia y antisepsia (guantes, campos estériles y gasas simples); es imperativo evitar en todo momento laceraciones en la piel. La endocánula debe limpiarse tantas veces sea necesario para evitar acúmulo de secreciones en su interior y obstrucción subsecuente; la técnica de lavado incluye solución salina al 0.9% en conjunto con cepillos diseñados para la endocánula; después debe sumergirse durante 20 minutos en glutaraldehído al 8.2% y retirar el exceso del desinfectante con solución salina antes de recolocarla. Asimismo, es recomendable el uso temprano de las válvulas de fonación debido a que mejoran la comunicación del enfermo y contribuyen a recuperar la función de las estructuras faringolaríngeas por incremento de la presión subglótica, al favorecer el uso de la musculatura intrínseca de la laringe.

HUMIDIFICACIÓN

• En condiciones normales el aire inspirado se humidifica y calienta conforme avanza en la vía aérea y, una vez que alcanza la temperatura corporal de 37 oC, su humedad relativa es del 100%. A este punto se le denomina límite de saturación isotérmica (ISB, por sus siglas en inglés) y su referencia anatómica se localiza a 5 cm debajo de la carina principal. La traqueostomía modifica el ISB en el árbol bronquial desplazándolo a una región no capacitada (bronquíolos respiratorios) para desempeñar dichas funciones.

REPERCUSIONES DE HUMIDIFICACIÓN

INADECUADA

• (^) La respiración de aire seco contribuye con pérdida de vapor de agua a través de la mucosa bronquial; como consecuencia, deshidratación del epitelio, aumento en la densidad de la capa de moco e incapacidad del aparato mucociliar para arrastrar las secreciones. El efecto del exceso de humedad es similar.A nivel histológico ocurre metaplasia escamosa, daño a las glándulas mucosas, aplanamiento y desorganización de las células ciliadas (figura 2). Estos cambios favorecen retención de secreciones y aparición de atelectasias; funcionalmente se caracteriza por disminución de la capacidad vital forzada (FVC) y distensibilidad estática, incremento variable en la resistencia de la vía aérea y aparición de hipoxemia con gradiente alvéolo-arterial elevado.

TIPOS DE HUMIDIFICADORES

• (^) Un humidificador es un dispositivo que añade moléculas de agua a un gas. Se clasifican en pasivos o activos. Los activos utilizan una fuente externa de calor y agua; en tanto los pasivos utilizan la temperatura y humedad que provienen de la respiración del paciente.
• (^) Activos: Humidificadores de agua caliente. Existen diferentes tipos: generadores de burbujas, passover, contraflujo e inyección de vapor. Todos brindan humedad absoluta disponible entre 35 y 40 mgH2O/L. Desventajas: quemadura potencial de la vía aérea y condensación de los sistemas de conducción.
  • (^) Humidificadores de agua fría: el modelo tradicional es el Puritan™ Este sistema genera entre 34 y 44 mgH2O/L de humedad absoluta a temperaturas frías; posee múltiples desventajas: incremento paradójico en volumen de secreciones, fácil contaminación y potencial transmisión de agentes infecciosos. Los autores consideramos que no deben emplearse, exceptuando situaciones en donde no se pueda proporcionar otro sistema de humidificación.

PASIVOS

• (^) Intercambiadores de calor y humedad (humidity moisture exchangers o HME por sus siglas en inglés), conocidos como “nariz artificial”. Estos dispositivos facilitan la retención de calor y humedad disponibles para el siguiente ciclo inspiratorio;55 pueden generar una humedad absoluta entre 30 y 32 mgH2O/L a una temperatura que oscila entre 27 y 30 oC. Se recomienda cambiarlos cada 24 a 48 horas, y en casos muy seleccionados pueden mantenerse hasta una semana. Desventajas: Incrementan el espacio muerto, aumentan la resistencia en el ciclo de inspiración/espiración y aumentan el PEEP intrínseco. Las contraindicaciones incluyen: casos con secreciones espesas, fístulas broncopleurales, fuga en el globo de la traqueostomía, entre otros. Cable calefactor: brinda calor mediante electricidad al circuito del ventilador, proporciona una temperatura entre 37 y 40 oC. Su eficiencia disminuye con el incremento en la temperatura ambiental y del depósito. En diversos estudios se ha demostrado que no hay diferencia en la incidencia de neumonía y riesgo de oclusiones cuando se compara con un HME. - (^) Elección del humidificador. No existe un método universal de humidificación; sin embargo, debe proporcionársele a todos los enfermos con vía aérea artificial. La humedad absoluta que genera cada dispositivo se basa en pruebas in vitro, aspecto que limita conocer con exactitud el nivel de humedad que otorga el máximo beneficio en la práctica clínica. Se considera que la elección del sistema de humidificación debe ser con base en: 1) escenario clínico, 2) recursos disponibles y 3) capacidad del dispositivo para proporcionar un nivel apropiado de humedad salvaguardando la integridad de cada paciente.