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MANIOBRAS DEL EXAMEN FISICO DEL PACIENTE SANO
Estudiante: Juan Diego Martínez R. 743 Cuello: MANIOBRA DE QUERVAIN: Situado el médico detrás del paciente que permanece sentado, se coloca los pulpejos de ambas manos por delante de los bordes anteriores del esternocleidomastoideo, sobre los lóbulos tiroideos a los cuales se comprime ligeramente hacia atrás y mientras el paciente traga saliva el médico examina los detalles de la glándula MANIOBRA DE LAHEY: Se coloca el pulpejo del pulgar derecho presionando contra la cara lateral de la porción superior de la tráquea y en el borde inferior del cartílago tiroides. Esta maniobra provoca la prominencia del lóbulo opuesto, haciéndolo mas accesible a la palpación de la mano izquierda. Para palpar el lóbulo izquierdo se procede a la inversa. MANIOBRA DE CRILE: Con el paciente de pie parado frente al médico. Se toma el cuello en forma de pinza, colocando el pulgar sobre el tiroides, los restantes dedos sobre el cuello, se indica la deglución para explorar con el pulgar la superficie tiroidea. Los lóbulos de la glándula deben ser pequeños, de superficie lisa y sin nódulos. La glándula debe elevarse libremente al tragar. Mide aproximadamente unos 4cm. La consistencia debe ser firme pero flexible.
Tórax: PALPACION DE VIBRACIONES VOCALES: Es la vibración de las paredes del tórax que se produce al hablar, gritar o cantar y son percibidas por las manos ya que se transmiten por la columna, tráquea y bronquios hasta el parénquima pulmonar. Para su exploración el paciente debe estar sentado o de pie, La maniobra consiste en que el sujeto repita con voz bien articulada, con intensidad moderada y lentamente una palabra como “uno”, prolongando el sonido de la “u” y diciendo “uuuuuuno” En la cara anterior se palparán en la región infraclavicular, En la cara anterior se palparán en la región infraclavicular; mientras que en la cara lateral, en las regiones axilar e infraaxilar y en la cara posterior, en las regiones supraescapular, escapulovertebral y subescapular. EXPANSIBILIDAD: Para la parte superior se colocan las manos sobre ambos huecos supraclaviculares con los pulgares tocando las apófisis espinosas, los dedos medio e índice deberán situarse sobre las clavículas. Las manos del explorador deben de colocarse con suavidad y sin realizar presión para permitir el movimiento libre del tórax. En la parte inferior se colocan las manos en forma simétrica a nivel de la línea infra escapular con los pulgares lo más separados de la columna vertebral. Esto nos permite precisar la amplitud del movimiento respiratorio en dirección anteroposterior de cada hemitórax, para ello se coloca una mano en la cara anterior y otra en la cara posterior de cada lado, tanto en la parte superior como inferior del tórax como aquí se muestra. Luego se le pide al paciente que inspire y espire profundo, note que el hemitórax debe expandirse de forma simultánea y con la misma amplitud en ambas fases respiratorias. ELASTICIDAD: Se explora colocando una palma de la mano por adelante y la otra diametralmente opuesta por atrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas. Se deben explorar comparativamente ambos hemitórax.
corazón y se magnifican
los ruidos cardiacos
originados en la punta
del corazón,
en especial el de la
mitral. Si el PMI tiene
más de 2 cm se debe
pensar en una
hipertrofia concéntrica
paciente acostado en
decúbito lateral
izquierdo, con ello se
logra acercar la punta
del corazón a la pared
torácica, se mejora la
sensación palpatoria de
la punta del
corazón y se magnifican
los ruidos cardiacos
originados en la punta
del corazón,
en especial el de la
mitral. Si el PMI tiene
más de 2 cm se debe
pensar en una
hipertrofia concéntrica
paciente acostado en
decúbito lateral
izquierdo, con ello se
logra acercar la punta
Existen 2 formas de realizar esta maniobra:
- El paciente sentado con el tórax dirigido hacia adelante y con los miembros superiores elevados
- El paciente acostado eleva los miembros superiores e inferiores ligeramente Todo este proceso se hace porque se favorece el retorno venoso, aumenta el volumen sistólico y aumenta el gasto cardiaco para palpar el PMI con mayor facilidad PALPACION DE FOCOS CARDIACOS:
- Aórtico: 2do espacio intercostal con relación paraesternal derecha
- Pulmonar: 2do espacio intercostal con línea paraesternal izquierda
- Tricúspide: A nivel del apéndice xifoide o 4to espacio intercostal en relación con línea paraesternal izquierda
- Mitral: 5to espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda EN ABDOMEN PALPACION SUPERFICIAL: Se coloca la palma de la mano sobre la pared abdominal con el antebrazo del examinador en el mismo plano que esa pared, la superficie flexora de los cuatro últimos dedos se realizaran pequeñas compresiones para obtener las sensaciones que se buscan. Se debe palpar con la yema de los dedos y no con la punta, debe ser realizada con suavidad y se usa para buscar áreas sensibles o que tengan contractura muscular. PALPACION PROFUNDA: Se realiza ejerciendo mayor presión con la mano que palpa. Se levanta ligeramente la parte posterior de la mano y los dedos se hunden en el abdomen con suavidad pero con cierta firmeza. Durante la maniobra el paciente debe tener sus brazos a uno y otro lado del tronco, también se le pedirá que respire lenta mente con la boca abierta. Se pueden usar las dos manos para explorara una mayor superficie.
Se puede colocar una mano sobre la otra cuando se quiere hacer una palpación más profunda o cuando la pared abdominal es gruesa, para sumar así la fuerza de presión. PALPACION DE HIGADO: o MANO EN CUCHARA: El examinador coloca su mano derecha en sentido transversal al borde hepático, con los dedos flexionados en forma de cuchara y la palma hacia arriba, mientras se indica al paciente inspire profundamente. Los pulpejos de los dedos perciben el deslizamiento del borde hepático. o PALPACION SIMPLE O MONOMANUAL: Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, el medico debe estar ubica a la derecha del paciente, y se hace con la mano derecha debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.
o MANIOBRA DE NAGELI: Este procedimiento se utiliza, si el bazo no se ha palpado con otras técnicas. El paciente se debe poner en decúbito intermedio lateral derecho el miembro inferior derecho flexionado y el izquierdo extendido, el brazo derecho a lo largo del cuerpo extendido y el brazo izquierdo flexionado por delante del tórax. El examinador ubicado a la izquierda del paciente, mirando hacia los pies, La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo, mientras que la mano izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda. La posición de Naegeli facilita el descenso del bazo. o GALAMBOS: La maniobra de Galambos consiste en relajar la pared abdominal ejerciendo presión con la mano izquierda en sentido perpendicular a la superficie adyacente al órgano explorado. La mano derecha palpa el bazo en la forma descrita en la figura, cuando la tensión de la pared abdominal dificulta la palpación, se puede efectuar ese procedimiento de relajación. o MANIOBRA DE MERLO: Paciente en decúbito intermedio lateral derecho. Miembro inferior derecho flexionado y el izquierdo extendido, el brazo derecho a lo largo del cuerpo extendido, el brazo izquierdo flexionado por delante del tórax. El examinador ubicado a la izquierda del paciente, mirando hacia los pies. Con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID, mientras que
la mano derecha, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiración profunda. o MANIOBRA DE MIDDLENTON Paciente en decúbito dorsal y el examinador debe estar situado a la izquierda. Se recomienda colocar el antebrazo del paciente flexionado por detrás de la espalda, ejerciendo presión sobre las costillas izquierdas 10 a 12. PALPACION DEL APENDICE: o SIGNO DE MCBURNEY: Es el punto de máxima sensibilidad dolorosa cuando está afectado el apéndice. Se localiza en el tercio externo de una línea rectal, entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombligo. o SIGNO DE ROVSING : Es la presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda (punto simétrico con punto de McBurney), este signo puede encontrárse en los casos de apendicitis. o SIGNO DEL PSOAS: El paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al
presión al tiempo con las dos manos en la inspiración y ascienda hasta flanco en la espiración. Se debe valorar el tamaño, forma y consistencia del riñón. o METODO DE GOELET: El examinador se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, con el fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón o PELOTEO: El paciente debe estar en decúbito dorsal, y las manos dispuestas como para efectuar el método de la palpación bimanual de Guyon, con la posterior (de sostén) se producen bruscos impulsos en la pared, flexionando los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales y manteniendo fijas las metacarpofalángicas. La mano anterior (o activa) deprime, no mucho la pared, al fin de advertir el choque contra sus dedos de la víscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior. Para que el peloteo se produzca, hace falta de contacto lumbar y de espacio libre el riñon y la pared abdominal anterior. o PELOTEO RENAL (MANIOBRA DE MONTENEGRO): Paciente en decúbito ventral. La mano izquierda del examinador se coloca en la región lumbar con el extremo de los dedos índices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efectúa impulsos hacia arriba de modo que si se trata del riñón la mano izquierda percibirá su choque.
o EN POSICION DE PIE: El paciente debe estar en posición de pie, el medico del lado del riñon que se va a examinar, la mano izquierda debe estar en posición de pinza debajo del reborde costal y la mano derecha en fosa iliaca derecha, luego se le pide al paciente que tome aire y en ese omento con la mano derecha palpar el riñon. El riñón no se palpa fácilmente, pero si puede palparse se trata de un caso patológico y en estas circunstancias se debe determinar forma, tamaño, situación, consistencia y sensibilidad. PALPACION DE CADENAS GANGLIONARES: En cabeza y cuello, el examinador en frente del paciente, y se palpa con los pulpejos del segundo, tercer y cuarto dedo de las manos. En la cadenas ganglionares de mama, axilar tórax e inguinales el examinador debe estar en frente y al lado derecho y se palpa de la misma forma. PALPACION DEL URETER: o URETRAL SUPERIOR: Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. o UTRETRAL MEDIO:
PALPACION DE LA URETRA:
El meato uretral debe separarse con el pulgar y el índice para descartar la presencia de tumores en la fosa navicular. La uretra se alcanza directamente levantando el pene y aproximándolo a la pared abdominal o a través de las bolsas o perineo anterior. La porción escrotal de la uretra se palpa a través de las bolsas, y la porción perineal, a nivel del periné anterior. PALPACION DE LA MAMA: Se deberá efectuar con la paciente sentada, revisando las fosas supraclaviculares e infraclaviculares y las regiones axilares; acostada y colocando las manos en la nuca, se examinarán las mamas ubicándose el examinador del lado contario a la mama a evaluar; esto es, a la derecha de la paciente para la mama izquierda y viceversa. Con el fin de no dejar ninguna zona sin evaluar, se la compara con la esfera de un reloj y se describe de ese modo la aparición de tumores. Es importante resaltar la compresión del pezón para detectar la presencia de secreciones, que podrán ser serosas o sanguinolentas o galactorrea. Para descartar otras alteraciones también se puede realizar otras maniobras como: o Paciente con los miembros superiores levantados. Adicionalmente a la palpación de las mamas, se deben palpar el cuello, la región retro auricular, las regiones supra e infra claviculares, la región supra esternal y las axilas en busca de adenomegalias. o Paciente con los miembros superiores sobre la cintura. Se le solicita al paciente que presione sus manos contra la cintura para contraer los músculos pectorales, que puede permitir la aparición de retracciones cutáneas. o Paciente sentada con el tronco flexionado hacia adelante.
Esta posición se realiza cuando la mujer tiene mamas redundantes y colgantes. Esta maniobra facilita la palpación. En este caso la palpación se debe realizar aplicando la técnica bimanual, utilizando una mano como apoyo y palpando con la mano contralateral. o Paciente en posición supina. Se le solicita a la paciente que posicione su mano ipsilateral a la mama a evaluar, detrás de su cabeza o nuca y se procede a realizar palpación con movimientos rotatorios de los dedos en espiral desde la areola hasta la periferia y desde la línea paraesternal hasta la línea axilar media. o Palpación del complejo areola pezón. En su palpación se debe investigar la presencia de nódulos y cordones, también, se debe presionar suavemente el pezón entre el primer y segundo dedos en busca de secreción. TACTO VAGINAL: El tacto debe ser primero unimanual, con el fin de detectar patologías del introito y las paredes vaginales, se reconocerá el cuello uterino, al que se compara con la "punta de la nariz"', y los fondos de saco vaginales. La movilización del cuello generalmente es indolora. Al terminar esta parte del examen, se completará con la palpación bimanual, con la mano izquierda en el abdomen, que permite delimitar el útero (forma, tamaño, superficie, dolor o no a la movilización). Luego se evaluarán las regiones anexiales, asiento frecuente de quistes funcionales pero también de procesos infecciosos o tumorales de índole maligna MANIOBRA ANORECTAL: Se práctica con el índice bien lubricado, el índice palpa el contorno del margen anal, y se introduce en el canal anal hasta llegar a la ampolla rectal.
El cordón espermático puede presentar dilataciones venosas varicosas (varicocele). Su dilatación disminuye al acostarse y puede aumentar con las maniobras de Valsalva. El cordón espermático puede estar ocupado por sacos herniarios que dificultan su palpación y pueden confundirse con un hidrocele. Habitualmente, en el hidrocele se palpa el cordón por encima de la túnica vaginal dilatada. Los procesos inflamatorios por lo común se propagan al cordón, engrosándolo y haciéndolo doloroso. VESICULAS SEMINALES: En estado normal, las vesículas seminales difícilmente se pueden palpar. En los procesos inflamatorios agudos se las palpa turgentes y dolorosas, e induradas y sensibles en los procesos crónicos, donde pueden dar la sensación de quistes.
