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Manual de Protocolos y Procedimientos en el cuidado de las heridas
COM
Manual de protocolos y procedimientos sobre los cuidados de las heridas
COMISION DE CURAS
Dirección de enfermería
Ana Muñoz Rodríguez.
María Vicenta Ballesteros
Úbeda.
Inmaculada Escanciano Pérez.
Isabel Polimón Olibarrieta.
Carolina Díaz Ramírez.
Juana González Sánchez.
Alicia Aparicio Martín.
Ana Sánchez Morantes.
Susana Búa Ocaña.
Raúl López Hernández.
Mº Asunción Caballero
Romero.
MANUAL DE PROTOCOLOS
Y PROCEDIMIENTOS EN EL
CUIDADO DE LAS HERIDAS
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
AUTORES
Ana Muñoz Rodríguez. Supervisora de Especialidades Quirúrgicas. Presidenta de la Comisión de Curas del Hospital Universitario de Móstoles.
Inmaculada Escanciano Pérez. Cirugía de Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio. Secretaria de la Comisión de Curas del Hospital Universitario de Móstoles.
María Vicenta Ballesteros Úbeda. Enfermera del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Miembro de la Comisión de Curas.
Isabel Polimón Olibarrieta. FEA del Servicio de Dermatología. Miembro de la Comisión de Curas.
Carolina Díaz Ramírez. Enfermera del Servicio de Dermatología. Miembro de la Comisión de Curas.
Juana González Sánchez. Enfermera del Servicio de Traumatología. Miembro de la Comisión de Curas.
Alicia Aparicio Martín. Supervisora del Servicio de Traumatología. Miembro de la Comisión de Curas.
Ana Sánchez Morantes. Supervisora del Servicio de Medicina Interna. Miembro de la Comisión de Curas
María Asunción Caballero Romero. SAF del Servicio de Urgencias. Miembro de la Comisión de Curas.
Susana Búa Ocaña. FEA del Servicio de UCI. Miembro de la Comisión de Curas.
Raúl López Hernández. Enfermero del Servicio de Medicina Interna. Miembro de la Comisión de Curas.
REDACCIÓN
María Vicenta Ballesteros Úbeda.
REVISADO
Comité Científico del GNEAUPP
DISEÑO DE PORTADA Y GRÁFICOS
María Vicenta Ballesteros Úbeda.
FOTOGRAFÍAS
Cedidas por:
Ana Muñoz Rodríguez.
María Vicenta Ballesteros Úbeda.
Dr. Carlos Barros Aguado.
Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Móstoles.
Laboratorios KCI.
Laboratorios Smith & Nephew.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento al resto de miembros de la Comisión de Curas y a la Dirección de Enfermería por su apoyo en el desarrollo de este manual: Manuela Mateos Romero, directora de Enfermería; José Manuel Matey Sánchez, subdirector de Enfermería y miembro de la Comisión de Curas; Antonia Gil Moyano, enfermera del Servicio de Cirugía General y miembro de la Comisión de Curas; Rosa Carvajal Muñoz, supervisora del Servicio de Cirugía y miembro de la Comisión de Curas; Ana Serrano, enfermera del Servicio de Cirugía General y miembro de la Comisión de Curas; Juan Emmanuel Danés Grases, FEA del Servicio de Cirugía y miembro de la Comisión de Curas; Victoria Begonte Llanos, enfermera del Centro de Especialidades de Coronel de Palma y miembro de la Comisión de Curas; Josefa García Sánchez, enfermera del Centro de Especialidades de Coronel de Palma.
Todas las personas que hemos hecho posible este Manual queríamos tener una mención muy especial a nuestra compañera Guadalupe Castro Toril, por la ilusión y esfuerzo que siempre puso en todo aquello que realizó y que parte de su legado nos ha servido de fuente para realizar este proyecto.
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
ÍNDICE
CAPITULOS:
1. LA PIEL.
2. GENERALIDADES SOBRE ELCUIDADO DE LAS HERIDAS.
3. VALORACIÓN DE LA HERIDA.
4. ÚLCERAS POR PRESIÓN.
5. ÚLCERAS VASCULARES.
6. ULCERAS DEL PIE DIÁBETICO.
7. OSTOMÍAS.
8. HERIDA AGUDA.
9. QUEMADURAS.
10. ÚLCERAS TUMORALES.
11. HERIDAS ESPECIALES.
12. CURAS POR ASPIRACIÓN.
13. CURAS POR PRESIÓN NEGATIVA.
14. CURAS CON TRATAMIENTO AUTÓLOGO.
15. HERIDAS CRÓNICAS.
ANEXOS:
1. HOJA DE VALORACIÓN DE UNA HERIDA.
2. CARRO DE CURAS.
3. MEDIOS COMPLEMENTARIOS.
4. LAVADO DE MANOS.
5. APOYO PSICOSOCIAL Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A LA FAMILIA.
7. ASPECTOS LEGALES Y FUNCIONALES DE ENFERMERÍA.
8. CUIDADOS DE LA PIEL TRAS LA RADIOTERAPIA.
9. DIÁGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.
10. CUIDADOS PALIATIVOS.
11. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA EXTRAVASACIÓN.
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
Capítulo 1:
LA PIEL
Recuerdo anatomofisiológico de la piel.
- Definición.
- Funciones de la piel.
- Estructura de la piel. Proceso de cicatrización.
- Definición.
- Tipos de cicatrización.
- Fases de cicatrización.
- Proceso de cicatrización.
- Factores que influyen en la cicatrización. Bibliografía.
AUTORES: ANA MUÑOZ RODRÍGUEZ. MARÍA VICENTA BALLESTEROS ÚBEDA.
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
Estructura
Una capa externa o estrato córneo , compuesta por queratinocitos cornificados muertos, finos y aplanados, que agrupan en paralelo y muy densamente. Esta capa proporciona la función esencial como barrera de la piel.
Una capa interna de células vivas, la capa basal, donde se producen los nuevos queratinocitos. A este proceso se le conoce como queratinización.
La capa basal forma una zona de unión entre la epidermis y la dermis. A modo de invaginaciones, la epidermis se proyecta dentro de la dermis. Esto es lo que comúnmente se denomina unión dermoepidérmica.
Queratinización
La humedad de la epidermis
Situados entre los queratinocitos , encontramos agua y lípidos naturales, producidos por las glándulas sebáceas. Los lípidos de la epidermis mantienen la función barrera y ayudan a controlar la pérdida de agua. El contenido de agua en el estrato córneo debe ser de un 10%, con el fin de mantener una piel sana.
El descenso de agua en el estrato córneo conduce a la descamación anormal y a la piel seca (Marieb 2001).
DERMIS
Definición La dermis constituye la principal capa de la piel. Constituida por tejido conectivo fibroelástico, actúa como soporte de las redes nerviosa y vascular, glándulas cutáneas, el pelo y las uñas. Las células primarias de la dermis son los fibroblastos.
La microcirculación de la piel. La dermis está vascularizada por una red de capilares. La epidermis no tiene vascularización y se alimenta de la red de capilares de la dermis.
El aporte sanguíneo de la piel proviene de unas ramificaciones de las arterias más grandes en el tejido subcutáneo. Cuando estas ramificaciones llegan a la dermis, forman una red de nuevos capilares. El sistema capilar juega un papel importante en la regulación de la temperatura, al igual que en la cicatrización.
Cuando la temperatura externa aumenta, el calibre de los vasos sanguíneos se hace más grande, incrementando la pérdida de calor del cuerpo. Cuando la temperatura externa es baja, el calibre de los vasos sanguíneos disminuye, reduciendo la pérdida de calor corporal. Al mismo tiempo, el pelo de la superficie cutánea se eriza con el fin de reducir el contacto del aire con la piel, y así aumentar el aislamiento.
ANEJOS CUTANEOS
El sudor es ácido con un pH de 4.5 a 5.5. La urea puede actuar como un humidificador de la epidermis, y el lactato controla la desecación del estrato córneo.
El sebo, producido por las glándulas sebáceas, y el sudor crean un ambiente ácido en la superficie de la piel en una escala de pH 4.4 a 6.5. A esto se le conoce como manto ácido.
Este manto ácido es de carácter antimicrobiano, reduciendo el riesgo de una posible invasión por patógenos, y mantiene la flora residente bajo control, ya que las bacterias tienden a multiplicarse en un medio ligeramente alcalino (pH>7).
TEJIDO SUBCUTANEO
El tejido subcutáneo está formado por tejido conectivo y de tejido conectivo graso. En él se alojan los principales vasos sanguíneos. Las funciones del tejido subcutáneo son:
- Aislar.
- Proteger y amortiguar frente a lesiones mecánicas.
Cambios en la piel relacionados con la edad
La piel cambia con la edad. Al nacer la piel es fina, y va aumentando en grosor hasta la edad adulta. Cuando envejecemos nuestra piel se hace más fina y cambia en textura, volviéndose débil y menos protectora.
Epidermis Disminuye la queratinización, reduciendo la función barrera de la epidermis. Reducción de la producción de Melanocitos, con lo que la piel se vuelve más sensible a los rayos ultravioletas. Reducción de la cantidad de células de Langerhans, reduciéndose así la protección de la piel ante intrusos externos, como las bacterias. Las invaginaciones de la capa basal de la epidermis, en la unión dermoepidérmica, se aplanan, reduciendo la fijación entre estas dos capas y produciendo un mayor riesgo de desgarros de la piel.
Dermis Reducción en cantidad de la sustancia fundamental, colágeno y fibras elásticas, dando lugar a una menor elasticidad de la piel y a un mayor riesgo de desgarros cutáneos. Disminución de la vascularización, principalmente de la red capilar, lo que da lugar a un menor flujo sanguíneo y nutrición de la piel.
Tejido subcutáneo El tejido subcutáneo disminuye en grosor, provocando una menor protección frente a lesiones mecánicas. Anejos cutáneos Disminución del número de glándulas sebáceas, lo que da lugar a una menor producción de lípidos naturales, necesarios para mantener la humedad de la epidermis y la función del manto ácido. Reducción del número de glándulas sudoríparas, provocando una menor cantidad de urea disponible para mantener la humedad de la piel; y de la cantidad de lactato disponible para facilitar la descamación de la piel muerta. Además, el sudor es necesario para mantener la función antibacteriana del manto ácido. Disminución del número de folículos pilosos.
Humedad de la piel
- Piel normal: la piel sana, en condiciones óptimas de humedad, tienen estructura suave y elástica.
- Piel seca: cuando la piel está seca, los queratinocitos se aplanan y descaman. La piel se vuelve áspera y se pueden apreciar desgarros. La piel seca pica a menudo, lo que provoca que la persona se rasque y arañe, comprometiendo así la barrera protectora de la piel. Cuando la piel está seca, la función del manto ácido se reduce, dando lugar a una menor protección contra las bacterias. Esto, junto con los pequeños arañazos y desgarro producidos, aumenta el riesgo de infección.
- Piel extremadamente seca: si la piel está extremadamente seca, aparecen grietas y fisuras en la epidermis. Este estado se denomina xerosis. Las personas con xerosis tienen un riesgo aumentado de padecer úlceras e infecciones cutáneas.
Fases de la cicatrización
Fase de hemostasia
Fase inflamatoria
Fase proliferativa
Fase de reepitelización
Fase de maduración
PROCESO DE CICATRIZACION
Fibras de Colágeno Dan fuerza de tensión a la cicatriz.
Fibroblastos Favorecen la migración y proliferación del tejido de la base y de alrededor de la herida (junto con los factores de crecimiento y las citoquinas).
Elemento fundamental: Plaquetas
- Favorecen la coagulación.
- Liberan factores de crecimiento.
- Inician fase inflamatoria.
Intervienen: Neutrófilos y
Macrófagos
- Liberan nuevos factores de
crecimiento (vienen otras células y se
forma colágeno y elastina).
- Destruyen bacterias.
- Limpian detritus celulares.
Intervienen: Linfoblastos,
Fibroblastos y células
Endoteliales
- Granulación.
- Formación de capilares.
- Producción de fibroblastos
- Contracción.
Intervienen: Fibroblastos y
Queratinocitos
- El lecho de la herida contiene tejido de
granulación rojo. En los bordes hay nuevo
epitelio rosado.
Se produce un descenso del número de
fibroblastos y una reducción de las
redes de capilares
- Remodelación del colágeno.
- Regresión capilar.
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
Producen la matriz que sirve de base al tejido de la dermis uniendo la elastina y el colágeno.
Producen factores de crecimiento que estimulan el crecimiento de los tejidos y la aparición de otros elementos celulares que ayudan a la curación.
Favorecen la angiogénesis.
Liberan proteasas que remodelan la matriz y disuelven el tejido no viable y la barrera de fibrina.
Proteasas No deben exceder de un nivel determinado. Su exceso impide la formación de matriz y prolonga la fase inflamatoria. Debe existir un equilibrio entre las proteasas y sus inhibidores.
Queratinocitos Favorecen la producción de matriz y membrana basal.
Liberan factores de crecimiento y citoquinas, estimulando la formación celular y de la epidermis.
Favorecen la angiogénesis.
Liberan proteasas que disuelven el tejido no viable y la barrera de fibrina.
Factores que influyen en la cicatrización
Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas
Capítulo 2:
GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
Valoración de una herida. Cura en ambiente húmedo.
- Definición.
- Ventajas. Limpieza de la herida. Control del exudado.
- Definición.
- Tipos de exudado.
- Factores que influyen. Desbridamiento.
- Definición.
- Métodos de desbridamiento. Prevención y abordaje de la infección. Normas de utilización y conservación de los antisépticos.
- Definición.
- Tipos de antisépticos y formas de uso.
- Contraindicaciones de uso.
- Indicaciones de uso. Manual de materiales de curas.
- Normas para elegir un apósito adecuado.
- Materiales de curas.
AUTORES: ANA MUÑOZ RODRÍGUEZ. Mª VICENTA BALLESTEROS ÚBEDA. ISABEL POLIMÓN OLIBARRIETA
GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
Valoración de una herida
Véase capítulo 3.
Cura en ambiente húmedo
Definición
Para favorecer la cicatrización de la herida, se recomienda el uso de curas húmedas ya que favorecen el crecimiento de tejido de granulación en un ambiente adecuado, protegiéndolo de agresiones externas y de agentes infecciosos. El ambiente húmedo en la herida mantiene también la temperatura adecuada para estimular la fibrinólisis. El mecanismo de acción en este tipo de cura se basa en la absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Se denomina cura en ambiente húmedo aquella que mantiene unas condiciones fisiológicas y ambientales en el lecho de una úlcera o herida crónica similares a los tejidos inferiores a la epidermis. (Ver imagen 1 y 2).En la fase de epitelización continuaremos con las curas en ambiente húmedo usando apósitos que protejan de lesiones e infecciones y que permitan espaciar las curas para no dañar demasiado los tejidos neoformados, evitando también las sobrecargas de trabajo de los profesionales de enfermería. Hoy en día en el mercado existen multitud de productos y apósitos que favorecen la cura húmeda y estimulan la cicatrización, reduciendo la posibilidad de infección. La gran variedad de productos ofertados obliga al profesional a conocer sus principales características e indicaciones; pero conviene decir de antemano que el conocimiento clínico del profesional y su experiencia son fundamentales a la hora de elegir el tratamiento de la úlcera.
Se define como CURACIÓN a la técnica que favorece el tejido de cicatrización en cualquier herida hasta conseguir su remisión.
Imagen 1: Cura en ambiente húmedo.
Disminuye el dolor en la herida y proporciona alivio al paciente.
Aumenta la eficacia de los ratios de cicatrización, reforzando el movimiento del tejido epitelial dentro del lecho húmedo de la herida. Previene la desecación de la herida.
Minimiza las molestias del paciente, relacionadas con la herida. Disminuye el tiempo empleado en el cuidado de la herida, gracias a la facilidad de uso de los apósitos.
La oclusión protege la herida, proporcionando una barrera bacteriana y reduciendo las tasas de infección.
Imagen 2: Cura en ambiente húmedo.
Existen dos formas de realizar la curación:
- La cura tradicional.
- La cura avanzada.
