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Edah

Escalas para la evaluación

del trastorno por déficit de

atención con

hiperactividad

MANUAL

(5ª EDICIÓN)

Revisada y Ampliada

ÍNDICE INTRODUCCIÓN

1. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, CONCEPTO 1.1 EPIDEMIOLOGÍA

déficit de atención e impulsividad, Diversos estudios coinciden en la frecuente comorbilidad de otros trastornos junto a los tres criterios clínicos principales. Las dificultades de aprendizaje, los trastornos de conducta y las alteraciones emocionales, son las características psicopatológicas adicionales más frecuentemente descritas. La presencia y gravedad de los trastornos comórbidos marcan en gran medida la evolución y el tratamiento del sujeto con TDAH, según el grado de repercusión en las distintas esferas de la vida del niño: personal y familiar, académica y social. La falta de trabajos rigurosos que validen empíricamente el síndrome es la causa de la confusión conceptual existente, el abuso en el diagnóstico y las dificultades en encontrar el tratamiento adecuado. Las variaciones terminológicas que han surgido al síndrome son representativas de los cambios sucesivos en su trasfondo teórico y conceptual. En un principio, la sintomatología se suponía consecuencia directa de una lesión cerebral y surgieron las denominaciones sugerentes de causa anatómica como “lesión cerebral mínima”. Más adelante se vio que n siempre había lesión evidente, pero sí se podía pensar en un mal funcionamiento. Por esta vía se llegó al nombre de Disfunción Cerebral Mínima. A medida que se profundizaba en la etiología, surgió la sospecha de que coexistían factores no orgánicos que podían agravar el síndrome e incuso ser la única causa. La discusión se trasladó desde el punto de vista etiológico al semiológico: la consideración de la hiperactividad como síntoma capital introdujo el término de Síndrome Hipercinético Infantil (SHI). Muchos autores aceptaron la nueva nomenclatura, e incluso en el ámbito institucional, la OMS la utilizó en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). Algunos autores se cuestionan el protagonismo de la hiperactividad en el síndrome puesto que lo consideran un síntoma común a otras entidades psiquiátricas. En cambio se cree que puede ser más distintivo del síndrome el problema de atención. Con la aceptación de estas ideas por parte de la Asociación Americana de psiquiatría en el DSM-III, se acuña el nuevo término: Trastorno por Déficit de Atención (TDA). El soporte teórico de este nuevo paradigma es amplio y supone la revisión de conceptos relacionados con la atención en cuanto conducta o proceso cognitivo. En 1987, se presenta la edición revisada del DSM-III, y en ella encontramos algunos cambios respecto a los criterios diagnósticos anteriores. Desaparece la agrupación de síntoma en los tres apartados (atención, impulsividad e hiperactividad) y se describen todos los síntomas en un único grupo. También desaparece el subtipo “TDAH sin hiperactividad” y encontramos en el apartado correspondiente a “Otras alteraciones…” una categoría diagnóstica denominada ”Trastorno por Déficit de Atención indiferenciado” En 1992 se publica aCIE-10 de la OMS. En la mueva versión, en la sección destinada a trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia, se describen los Trastornos Hipercinético, con los siguientes subapartados:  Trastorno de la actividad y de la atención

 Trastorno Hipercinético disocial  Otros trastornos Hipercinético  Trastornos hipercinéticos sin especificar A pesar de las distintas revisiones de las clasificaciones internacionales de enfermedades, todavía no existe un total acuerdo sobre Weinberg y Brumback (1992 (discuten la existencia de síndrome y su inclusión en el DSM-III-R. Para estos autores la descripción del TDAH se basa en los síntomas clínicos pero no en los sustratos fisiológicos o patológicos. Creen que la sintomatología del TDAH está originada por una alteración emocional o un trastorno primario de alerta, por dificultades de aprendizaje o por alteraciones de conducta y, por tanto, bajo el confuso diagnostico de TDAH se esconden otros trastornos específicos que el clínico debe hallar. Varios autores responden críticamente a las afirmaciones de Weinberg y Brumback, Golden (1992) admite el uso indiscriminado del TDAH como diagnóstico, así como la subjetividad en el DSM- III-R; sin embargo, intenta diferenciarlo de otros trastornos específicos, aunque con rasgos comunes. Levine (1992) añade hipótesis etiológicas para apoyar la existencia del TDA separada de otras condiciones psiquiátricas. Sunder (1992) aboga por una mejor definición de los subtipos del TDAH validándolos con estudios biológicos. Denckla (1992) sugiere como explicación alternativa al solapamiento con otros trastornos la existencia de una comorbilidad. Lucas (1992) atribuye la dificultad de un acuerdo acerca del concepto de TDAH a las diferencias entre DSM-III-R y CIE-10. También los datos epidemiológicos tan contradictorios entre países se deberían al uso de las distintas clasificaciones con sus concepciones teóricas clasificaciones con sus concepciones teóricas de fondo. Entre las diferencias más importantes, este autor señala que en el DSM-III-R sólo son necesarios 8 de los 14 síntomas de las distintas áreas contempladas. En cambio, la CIE-10 especifica que debe existir alteraciones en ambos campos, hiperactividad e inatención. Según este criterio, usando el DSM-III-R pueden ser diagnosticados de TDAH niños sin problemas de atención. Otra diferencia importante se halla en la generalización de las conductas. Que la hiperactividad de las conductas. Que la hiperactividad sea situacional o generalizada es un componente crucial en la CIE-10 y ha sido descrito por numerosos autores. En cambio, para el DSM-III-R, es sólo un grado de severidad. Por último, en ambas clasificaciones se acepta como criterio la información de padres y profesores, sin embargo, en la CIE-10 se requiere además la observación directa de inatención e hiperactividad por parte del clínico. Debido a la confusión existente, distintos autores proponen contemplar los criterios de las clasificaciones internacionales con otras condiciones habitualmente descritas en la práctica de muchos clínicos. Con la aparición del DSM-IV parece haberse esclarecido la confusión que se creó con la versión anterior y presenta criterios más parecidos al DSM-III. En la edición de 1994, la APA distingue tres formas clínicas del TDAH: el tipo combinado, el tipo con predominio del déficit de atención y el tipo con predominio de la hiperactividad y la impulsividad.

quién, a utilidad de los datos referentes a la epidemiología queda en suspenso y sus estimaciones deben ser tomadas con precaución.

2. SEMIOLOGÍA LA DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL tdah SE ABORDA DE MANERA DISTINTA SEGÚN LOS AUTORES Y TENDENCIAS. En general se tiende a describir una serie de síntomas que se consideran predominantes y distintos del síndrome. Se señala otro grupo de características que, siendo secundarias, acostumbran a acompañar a los síntomas cardinales. Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad son indiscutiblemente centrales en la descripción del síndrome. Las aleraciones de conducta generalemnte se encuentran presentes ena clínica (aunque no se contemplan en los criterios diagnósticos). La torpeza motora, las dificultades de aprendizaje y los trastornos emocionales son síntomas descritos por la mayoría de autores, pero ocupando lugares distintos en importancia; mientras que algunos de ellos se consideran primarios, otros son considerados como reactivos a los síntomas principales. En general, otras características que eventualmente aparecen en el síndrome se consideran de tipo secundario y no definitorias para el diagnóstico. 1.2.1 HIPERACTIVIDAD Taylor (1991), distingue entre “sobreactividad”, “hiperactividad” e “hipercinesia”. En un continuo, la sobreactividad sería un grado alto de actividad pero sin implicar excesivamente la conducta global del niño. Se referiría a actos aislados, más graves cuanto más amplios fueran los movimientos, pero nunca entrarían en el campo de la psicopatología. La hiperactividad estaría en un nivel superior dentro del continuo. Implica toda una conducta y no actos individuales. Supone la ausencia de control de los impulsos, a la vez que una inquietud constante, con cambios continuos de actividad. Por ello está íntimamente ligada a los conceptos de déficit de atención (falta de concentración para perseverar en un estímulo) e impulsividad. El término hipercinesia se refiere, según Taylor, al síndrome psiquiátrico y necesariamente implica tres grandes ideas: a) que la conducta hiperactiva es un rasgo característico del individuo, no una reacción ante una situación determinada. b) que la conducta hiperactiva es realmente un problema; y c) que puede diferenciarse de otras categorías que incluyen trastornos de conducta. En la mayoría de los autores no encontramos la diferenciación terminológica que presenta Taylor. En general se equiparan conceptualmente las distintas expresiones y se acepta la idea de hiperactividad como la presencia de una serie de movimientos excesivos, una “hipermotricidad incontrolable” y que no siempre es mensurable de manera objetiva. La técnica ha aportado insrumentos para medir la cantidad de movimiento, pero en diversas investigaciones se ha visto que la cantidad no difiere significativamente respecto al movimiento de los niños normales, Se trata más bien de un problema de calidad. La actividad del Hipercinético se caracteriza por la falta de un fin lógico, intencional. Este carácter de no-planificación nos lleva a focalizar el estudio en aspectos de tipo cognitivo. Rutter (1982) introdujo una interesante distinción en el concepto de hiperactividad señalando la existencia de factores del entorno que pueden producir o agravar la conducta hiperactiva. La hiperactividad situacional, estaría sujeta en sus manifestaciones a determinados factores ambientales. La hiperactividad de Rutter denominada pervasive y que, no encontrando en castellano

una traducción exacta podríamos traducir como permanente o masiva, es aquella que se manifiesta en todas las situaciones. Si la hiperactividad puede estar condicionada por factores contextuales y, de alguna manera determinada por la valoración subjetiva de los evaluadores dependiendo de su nivel de tolerancia, expectativas, etc., parece lógico que haya perdido parte de su peso específico en el diagnóstico del TDAH y haya cedido el protagonismo a los problemas de atención. La presencia o no de hiperactividad en el TDAH o no hiperactividad en el TDAH marca una discusión entre la existencia de un síndrome TDAH sin hiperactividad o si esta sería una patología distinta. 1.2.2 DÉFICIT DE ATENCIÓN Luria (1979, 1984) definía la atención como el “proceso selectivo de la información como el “proceso selectivo de la información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegibles y el mantenimiento de un control permanente sobre el curso de los mismos”. Esta definición nos trae tres importantes aspectos a considerar:  El proceso de selección de estímulos  Las estrategias de abordaje de la información  La estabilidad o mantenimiento en el tiempo No se trata de variables independientes. En cualquier actividad atencional interviene una serie de factores que la condicionan: factores externos procedentes de los propios estímulos (novedad, intensidad, organización estructural), y factores internos, del mismo sujeto (sus capacidades, interés y disposición). Bajo la etiqueta de trastornos de la atención se engloban un aserie de alteraciones relacionadas, y que pueden tener efectos a medio o largo plazo sobre la conducta del niño, el rendimiento escolar y el funcionamiento cognitivo. La atención puede estar disminuida en distintos estados psicopatológicos o en trastornos neurológicos, pero en el TDAH es un trastorno específico de la atención.  Atención y activación Los mecanismos de activación cerebral tienen una localización concreta y distinta en a corteza cerebral. La hipótesis de que el TDAH se deba a un insuficiente nivel de activación no ha podido ser aprobada de forma concluyente. Rapin (1987) señala que los niños hiperactivos incluso suelen estar típicamente alerta. En los casos de niveles altos de activación generalizada existe un efecto destructivo sobre la atención disminuyendo la selectividad de la respuesta. Esta hipótesis podría ser aplicable a algún grupo de niños hiperactivos, especialmente a aquellos que no responden a la medicación estimulante, supuestamente porque su nivel de activación no es deficitario. Se ha sugerido también que el problema se puede hallar en una activación pobremente modulada, lo que origina que la intensidad de atención a los estímulos no sea la requerida (bien por excesiva, si se trata de estímulos irrelevantes, o por defectiva en los relevantes).  Atención selectiva y distraibilidad Se entiende por atención selectiva la “capacidad de dirigir la atención hacia un estímulo principal, ignorando los secundarios”. La distraibilidad sería un defecto en el mecanismo de “filtraje”

global. Consecuentemente cuando debe afrontar una situación compleja que requiere dirigir la atención de una información a otra, falla en la operación de síntesis y presenta la información fragmentada. Ante el fracaso, su esfuerzo decae en los sucesivos intentos mostrando una conducta de inquietud, ensoñamiento o hiperactividad. 1.2.3. IMPULSIVIDAD El estudio de la impulsividad se ha abordado desde distintos untos de vista. Para algunos autores entra en el campo de los procesos atencionales. Para otros se refiere más propiamente a un problema conductual. Taylor (991) presenta una distinción que nos parece muy aclaratoria:  La impulsividad como conducta incontrolada de los niños imprudentes, que no piensan en las consecuencias de sus acciones, y denuncian gratificaciones inmediatas.  La impulsividad como una manera de responder rápida e incontroladamente a las tareas que implican resolución de problemas. La primera aceptación hace referencia a la conducta y la segunda a la cognición. El niño hiperactivo presenta problemas en la inhibición de los impulsos. Le resulta difícil mantener sus impulsos bajo control para enfrentarse a situaciones que requieren cierta organización y concentración y emiten una serie de respuestas no reforzadas que no pueden evitar. El grado de control inhibitorio demostrado por un niño dependerá de la tarea con la que interactúa, las condiciones en las que está y otras variables del propio sujeto. La manifestación externa puede ser distinta según el tipo de tarea a realizar. En las tareas más simples, el niño con TDAH puede mostrarse incapaz de retener la respuesta hasta que aparezca el estímulo, o respondiendo de manera repetitiva ante estímulos simples. En tareas más complejas, la impulsividad puede reflejarse en la tendencia a actuar antes de haber entendido el problema con claridad, o antes de haber pesado suficientemente las soluciones. En síntesis, no se trata simplemente de un problema de rapidez enla respuesta. Parecen estar implicados distintos procesos cognitivos y conductuales. Se atribuye al niño con TDAH unamanera propia de abordar la información usando estrategias que le distinguen de otros. En un estudio comparativo del rendimiento de niños hiperactivos y no hiperactivos en distintas tareas, Romero y colaboradores (1988) observaron que los resultados variaban según las tareas, pero el déficit se centraba principalmente en la alteración de la “capacidad de procesamiento de tareas de complejidad elevada”. Reardon y Naglieri (1992) describen el problema como una severa alteración de la competencia cognitiva que se manifiesta en la dificultad de formular planes y estrategias inhibiendo respuestas impulsivas. Douglas y Benezra (1990) atribuyen los déficits cognitivos asociados al TDAH a procesos de autorregulación que controlan operaciones mentales de reflexión, esfuerzo sostenido, ensayo-error y estrategias de resolución de problemas. En esta línea se hallan los estudios cognitivos. En diferentes estudios con sujetos hiperactivos no se han hallado diferencias significativas en los resultados de las pruebas, pero sí en la cantidad de errores cometidos o en el tiempo utilizado.

Parece que el hiperactivo usa estrategias cognitivas más ineficaces que los no hiperactivos. En estudios longitudinales se ha observado que, además, esta característica persisten la edad adulta. El estudio de los estilos cognitivos ha abierto un nuevocampo en la investigación sobre la impulsividad. Además ha supuesto una importante aportación en el tratamiento, ya que el tema se aborda desde el punto de vista pedagógico y se abre la posibilidad de terapias cognitivas y comportamentales.

1.2.3 TRASTORNOS ASOCIADOS

1.2.4.1. TRASTORNOS DE CONDUCTA

Los trastornos de conducta, junto con los de rendimiento escolar son, a menudo, la causa que lleva a los padres a buscar consejo médico. El diagnóstico que se haga del niño a partir de este momento dependerá, en parte, de la rotundidad con que se manifiéstenlos otros síntomas, del examen más o menos exhaustivo por parte del profesional que le estudia, de la descripción que hagan los padres y maestros, etc. Rapin señala también que según la especialidad del médico se le puede diagnosticas indistintamente como DCM, discapacidad para el aprendizaje, TDAH o trastorno emocional o trastorno de conducta, puesto que todos estos criterios no son mutuamente excluyentes. El solapamiento entre hiperactividad y trastornos de conducta ha originado cierta confusión, En parte, parece ser que los correlatos de una y otros con muy similares. Algunas investigaciones señalan que la mayoría de los sujetos con trastornos de conducta muestran también hiperactividad. La hipótesis inversa se cumple también pero con menor fuerza. Este solapamiento ha llevado a la necesidad de estudiar si existen o no diferencias entre una y otra entidad. El mismo autor afirma que sólo serían atribuibles en el grupo de hiperactivo “masivos” o permanentes. Taylor (1986) apoya también una comunidad de aspectos entre hiperactividad y alteraciones de conducta, sin embargo esta no debe ser causa de confusión. Existe un rasgo distintivo: mientras que en el TDAH a hiperactividad va unida a un bajo desarrollo de las habilidades atencionales, esto no ocurre siempre con los trastornos de conducta. Parece ser que en estos últimos tienen un mayor peso etiológico los factores ambientales negativos. Este autor llega a la conclusión de que la hiperactividad puede ser un factor de riesgo difuso para el trastorno de conducta, y opera, en parte, modificando el entorno afectivo del niño. La expresión “trastornos de conducta” se ha utilizado para abarcar distintos comportamientos disruptivos, agresivos o antisociales. Algunos autores creen en la necesidad de una subclasificación en la cual se podría incluir como un subgrupo el TADH. En esta línea se hallan también los estudios de Halperin y colaboradores. Entre os trastornos más citados se encuentran: la conducta desafiante, la agresividad y los problemas de relación.  Conducta desafiante Entendida como desobediencia, insolencia, una actitud de desacato a las normas sociales. Esto le da cierto carácter de subjetividad, puesto que está determinada de alguna manera por los valores sociales. Lo que está aprovechando en una cultura puede no estarlo en otra. Lo mismo puede ocurrir según los distintos contextos de la vida del niño; dependiendo del nivel de tolerancia de padres, maestros u otras personas encargadas de su tutela, las conductas del niño pueden parecer más o menos graves. Taylor (1986) sugiere que la conducta desafiante no debe ser considerada como una enfermedad, pero sí como un síntoma de gran importancia porque es un fuerte predictor de

Se ha visto que la impulsividad puede afectar la actividad cognitiva del niño con TDAH haciendo que las estrategias utilizadas para el aprendizaje sean ineficaces. Sin embargo, no hay un acuerdo sobre la inclusión de este problema en la descripción del TDAH. Y, en caso de considerarlo como constitutivo del síndrome no se habla de dificultades específicas para este tipo de trastorno. Halperin y colaboradores (1984) comparan un grupo de hiperactivos con dificultades de aprendizaje con un grupo de hiperactivos sin problemas escolares y no hallan diferencias claras, aunque sí alguna variación: el grupo con dificultades era más impulsivo, su media de edad era superior, y el porcentaje también era mayor. De ello concluyen que los niños hiperactivos son sujetos a riesgo de problemas escolares, que estas dificultades se manifiestan en edades tempranas y que, además, tienden a persistir en el tiempo. Shaywitz y Shaywitz (1991) señalan que el TDAH y las dificultades de aprendizaje son dos trastornos diferentes pero que, a menudo, se presentan de forma concurrente. Para Rutter, es obvio que el término “dificultades de aprendizaje” no tiene valor diagnóstico. Los niños fracasan escolarmente por muy distintos motivos: baja inteligencia, inadecuada escolaridad, poco apoyo y motivación por parte de la familia… y, además por causas asociadas a disfunciones orgánicas cerebrales o déficit cognitivos específicos. Las investigaciones de Weithorn y colaboradores (1984) es llevaron a afirmar que le rendimiento académico es peor en relación a las ratio de impulsividad que a las de hiperactividad. Encontramos autores que atribuyen los problemas de rendimiento del síndrome a sus problemas de atención, al menos en parte, porque “producen una ruptura en la capacidad de desarrollar los niveles superiores de pensamiento y razonamiento”. Para probar esta hipótesis buscan la existencia de diferencias entre el comportamiento atencional de niños con problemas de aprendizaje y niños sin dificultades. Sus resultados apoyan ciertos rasgos distintivos, pero sin significación estadística:  Los niños con dificultades de aprendizaje tienen menor capacidad para atender estímulos centrales y aprender como buenos los secundarios  Muestran más dificultades para procesar ciertos tipos de información y cometen más errores.  Las dificultades son persistentes y resistentes a modificación. En cambio, en la posición contraria, Rapin (1987) afirma que no se puede atribuir una relación causa efecto a los problemas de atención o memoria y el fracaso escolar o los problemas de aprendizaje. Los procesos o mecanismos pueden no ser intrínsecamente defectuosos y su ineficiencia puede deberse a otros factores. Efectivamente, existe una íntima relación entre atención y aprendizaje, pero también entre experiencia afectiva y aprendizaje. Puede afectar la distraibilidad, o la falta de estrategias cognitivas adecuadas para organizar la información. Pero puede haber un problema de lenguaje o perceptivo o puede faltarle la motivación para aprender, o que su ambiente no le dé las oportunidades para el aprendizaje.

En os estudios realizados sobre estilos cognitivos se ha hallado que la impulsividad, rigidez y dependencia de campo están en la base de estilos cognitivos ciertamente ligados a rasgos personales como la hiperactividad o la ansiedad. Aunque no se puede hablar de diferencias significativas en el rendimiento, sí parece haber rasgos distintivos sobre la manera de abordar os aprendizajes que, en el caso de los hiperactivos eran más ineficaces. Estudios de Rabinowitz y colaboradores (19929, muestran que existe una íntima relación entre estrategia de aprendizaje y accesibilidad del conocimiento. Si el contenido a aprender es cercano al sujeto y posee cualidades que le hacen accesible, las estrategias utilizadas son mejores y de mayor generalización a otros aprendizajes. Las implicaciones de estos resultados en la práctica educativa son valiosísimas. 1.2.4.3. Alteraciones perceptivo motrices y praxias constructivas. Seguramente debido a la posible organicidad del síndrome, se ha hablado de la presencia de torpeza motriz o dispraxia del desarrollo en el TDAH. Se han descrito algunas alteraciones en la motricidad gruesa: andan de modo desgarbado, son poco hábiles para los deportes, chocan a menudo con objetos, caen con facilidad. En general parece que sus movimientos no son armónicos sino más bien torpes y sin ritmo. Estas características provocan a menudo la marginación y el rechazo por parte de sus compañeros con lo que se agravan sus relaciones sociales. Sin embargo, es en la motricidad fina donde se describen más alteraciones. Peters explica estas dificultades por una inadecuada “modulación” de la motilidad: no controla su fuerza, su movimiento, su tono de voz… Por ello resulta un niño brusco, torpe, desmañado. Puesto que el dominio de la motricidad fina es básico y necesario para los aprendizajes académicos, las alteraciones visomotrices del niño con TDAH se manifiestan rápidamente en sus ejecuciones escolares. Sus dificultades también se manifiestan en problemas en el vestir como abrocharse lo sbotones, o en manejar los cubiertos a edades en que ya deberían hacerlo correctamente. Existe además una inadecuada orientación en el espacio y en el tiempo. Le cuesta comprender los conceptos de derecha, izquierda, antes, después… las nociones de espacio y tiempo están implicadas en numerosas actividades cotidianas, y especialmente en las académicas. En matemáticas le resulta difícil orientarse en todos aquellos movimientos y continuos cambios de direccionalidad que suponen las operaciones aritméticas. En la lectura y escritura es donde se manifestará más su problemática: continúas inversiones, escritura en espejo, mala grafía, inadecuada organización del espacio, etc. La exploración de los distintos aspectos relacionados con el nivel de integración gnosopráxica es de gran valor diagnóstico, puesto que informa sobre los posibles correlatos orgánicos del síndrome 1.2.4.4 Trastornos emocionales Las alteraciones que se manifiestan en el área emocional son, casi siempre, secundarias y reactivas al resto de la sintomatología.

Encontramos también oras características ligadas al autoconcepto negativo: la inseguridad en sñi mismo y la excesiva dependencia del adulto. Otros rasgos que se han descrito son las fobias, el bruxismo o trastornos psicosomáticos como las alteraciones del sueño, el sonambulismo o la enuresis. Seguramente estas alteraciones adicionales son la consecuencia a fracasos o experiencias negativas en la primera infancia y por tanto no son específicas de síndrome. De Negri (1996) presenta al niño con TDAH como aquel que va formando la “estructuración de una imagen de sí mismo ambigua, desvalorizada y angustiante, derivada de las experiencias crónicas de frustración y rechazo”.

2. FICHA TÉCNICA

Nombre: escalas para la evaluación del trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad Aplicación. Individual (para el profesor del sujeto a evaluar) Duración: 5 a 10 minutos Ámbito de aplicación: 6 a 12 años (1º a 6º de primaria) Significación: medida de los principales rasgos del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) y de los Trastornos de Conducta que puedan coexistir con el síndrome Baremación: Baremos en centiles para las cuatro subescalas por cursos de 1º de primaria a 6º de primaria. Mediante puntos de corte se establecen niveles de riesgo de padecer el trastorno. Material: Hoja de anotación autocopiativa que contiene el cuestionario para el profesor.

3. JUSTIFICACIÓN TEÓRICA

Debido a la amplitud y diversidad de la sintomatología, el diagnóstico del TDAH debe considerarse desde un criterio multifactorial, en el que es necesaria la intervención de un equipo multiprofesional médico y psicopedagógico, además de requerir la colaboración de profesores y, sobre todo, de los padres. El trabajo en equipo va a permitir un doble objetivo: por un lado el diagnóstico funcional, a partir del cual se constituyen las bases para el tratamiento, por otro lado, los datos nos pueden llevar al diagnóstico sindrómico, que no permita atribuir los trastornos observados al mal funcionamiento de determinadas estructuras; y, en ciertos casos, no en todos, elaborar hipótesis hacia un diagnóstico etiológico. La evaluación del TDAH puede realizarse desde distintos procedimientos complementarios. Distintos autores señalan la importancia de utilizar métodos estructurados y otros de menor sistematización para obtener más riqueza de información. El acceso a los padres y a los propios sujetos es relativamente fácil tanto desde el ámbito de la psicología clínica como desde el ámbito médico, puesto que son los padres los que acuden a la consulta. Sin embargo, el acceso a los maestros, excepto para el psicopedagogo o para el psicólogo escolar, suele ser más difícil. La información que nos puede aportar el maestro es tan valiosa por su objetividad y por la posibilidad de comparar al niño con otros de su misma edad y en un mismo entorno… que es imprescindible para acotar el diagnóstico. La elaboración de un instrumento de evaluación en la escuela de la conducta hiperactiva y del déficit de atención ha sido el objetivo de muchos trabajos. Se pueden citar entre otras:  Attention Deficit Disorder Comprehensive Theacher Rating-scale (ACTERS) de Ullman. Consta de cuatro subescalas que abordan las aéreas del TDAH (conducta oposicionista, hiperactividad, atención y problemas sociales).  Self control rating scale (SCRS) de Kendak y Wilcox. Contiene 33 ítems sobre inhibición de conductas, seguimiento de normas y control de la impulsividad.

En 1970, Conners realiza un estudio con una escala para padres, de 73 ítems, puntuables de 1 a 4 y adaptada de otra escala anterior. En el análisis factorial agrups las cuestiones en 24 categorías. La muestra consistía en 316 niños (258 varones y 58 mujeres) pacientes de una clínica psiquiátrica de Baltimore y escolarizados en centros públicos de ambientes socioeconómicos medio y bajo. En este estudio compara los resultados en la escala entre tres grupos, hipercinéticos, neuróticos y normales en cada ítem, en cada una de las 24 categorías o síntomas y finalmente, en una agrupación factorial de 6 factores; trastornos de conducta, ansiedad, conductas antisociales, enuresis, problemas psicosomáticos e inmadurez7ansiedad. A partir de estos dos estudios se suceden las investigaciones de las dos escalas, haciendo nuevas propuestas de cambios o aportando nuevas posibilidades de uso de la escala. En 1973, Conners presenta conjuntamente las dos escalas, haciendo variado en algunas cuestiones la de los padres, y proponiéndola en su forma más conocida de 93 ítems. En la misma publicación introduce la escala abreviada. Esta versión contiene los 10 ítems de mayor puntuación en las dos escalas y a la vez, los que, según el estudio test-retest, eran más sensibles a la medicación. En 1975, Werry, Sprague y Cohen utilizan la escala para profesores y proponen algunos cambios en la distribución factorial. En el mismo estudio se propone también el uso de una escala abreviada de 10 ítems. En esta investigación, realizada en una muestra de 291 sujetos (143 niños y 148 niñas), se comparan hiperactivos y normales en las medias y desviaciones típicas de cada uno de los factores. El análisis factorial corrobora la existencia de los factores señalados por Conners aunque los factores II y IV (inatención/pasividad e hiperactividad) aparecen como uno solo. El factor tensión-ansiedad se presenta como el más inestable y dudosamente útil. El cambio, el factor de problemas de relación que Conners no consideraba se presenta con suficiente valor para tenerlo en cuenta. En síntesis, los autores proponen no cambiar la escala de Conners puesto que los resultados no llegan a ser contradictorios y las pequeñas variaciones encontradas no justifican cambios importantes en la concepción del instrumento. En 1978, Goyette, Conners y Ulrich, realizan una versión de las escalas presentando una nueva versión de 28 ítems en la escala de profesores y 48 en la de padres. El estudio se realiza en una muestra de 570 niños de 3 a 17 años, seleccionados al azar del área de Pittsburgh, y de los cuales el 55% eran varones y el 45% mujeres. La escala de padres se distribuye en 6 factores: problemas de conducta, problemas de aprendizaje e inatención, problemas psicosomáticos, impulsividad/hiperactividad, agresividad y ansiedad. Los ítems de la escala de profesores son agrupables en tres factores: problemas de conducta, hiperactividad y falta de atención/pasividad. Eliminan los factores tensión-ansiedad, sociabilidad y trastornos psicosomáticos. Trites y colaboradores (1980) señalan 6 factores: hiperactividad, problemas de conducta, ansiedad, labilidad emocional, conducta antisocial y dificultades del sueño. Glow, Glow y Rump, realizan en 1982 el estudio del coeficiente de fiabilidad alfa con las dos escalas distribuidas en 7 y 13 factores, respectivamente. En esta investigación, las revisiones a la escala desembocarán en la llamada versión de Adelaida. La escala de profesores costa de 38 cuestiones distribuidas en siete factores: I. problemas de coducta, II hiperactividad/problemas de atención, III disconformidad, IV rechazo social, V conducta antisocial, VI depresión y VII deseo de agradar. En el mismo año, Loney y Milich, partiendo de la escala para profesores, estudian la posibilidad de una versión reducida en dos subescalas con 10 cuestiones cada una. A primera escala haría referencia a los problemas de atención e hiperactividad, la segunda a los problemas de conducta y agresividad.

Con los coeficientes alfa de cada una de las escalas proponen su utilización de forma separada. Cada escala tiene un punto de corte distinto basado en distintas medidas estadísticas y en datos de prevalencia en la población. Esta versión se conoce como Iowa Conners´ Teacher Rating Scale y se han realizado estudios rigurosos sobre su fiabilidad y validez. Taylor y Sanberg 81984), realizan un estudio transcultural a través de la comparación de los resultados de diversos investigaciones basadas en las escalas de Conners. Estos autores hallan siete factores y proponen la agrupación en cinco: problemas de conducta, hiperactividad/inatención, problemas de relación, conducta antisocial y alteraciones emocionales. Estos resultados son comparados con cinco estudios factoriales anteriores y realizados en distintos ámbitos de América y de Gran Bretaña. La existencia de numerosos estudios a partir de un instrumento sugiere la gran difusión internacional de que goza el cuestionario. Se ha utilizado en países como Australia, Gran Bretaña, Estados Unidos…, por lo que se ha convertido en un importante medio de comparación transcultural. En el ámbito anglosajón se usan de manera indistinta las dos versiones (de 39 y 28 ítems para maestros y 93 para la escala de padres). En España fue adaptada y baremada a versión reducida de 28 y 48 (para maestros y padres, respectivamente). Otros estudios basados en la utilización de las escalas en nuestro país son los de Guimón y colaboradores (1980) o Flórez y Marín (1985) y Ávila de Encío en 1990.  Escalas para la evaluación del déficit de atención con hiperactividad (EDAH) de Farré y Narbona A partir de nuestra experiencia con las escalas de Conners adaptadas y los estudios sucesivos realizados a partir de ellas, hemos considerado la conveniencia de elaborar una nueva escala que, manteniendo las cualidades de las anteriores, pudiera adaptarse a los nuevos conocimientos.

• En primer lugar, la escala debería medir exclusivamente los síntomas principales del TDAH: hiperactividad impulsividad y déficit de atención. Os estudios factoriales realizados con las escalas de Conners indican que el factor emocional carece de peso estadístico en el conjunto de la escala. La Valoración de este aspecto se debería hacer mediante instrumentos elaborados específicamente para ello.  En segundo lugar nos parece importante que una escala de evaluación permita la distinción introducida en el DSM-IV entre TDAH predominantemente hiperactivo impulsivo, TDAH predominantemente atencional y TDAH de tipo combinado.  En tercer lugar, y debido a la fuerte correlación entre TDAH y s trastornos de conducta, y al gran valor factorial de este síntoma con los centrales del síndrome, sería interesante que la escala permitiera establecer los límites entre TDAH y trastornos de conducta, y diferenciar si estos últimos son una entidad única y distinta o si son trastornos secundarios al TDAH.  Por último, considerando que en numerosos estudios la correlación entre las escalas de padres y las de maestros son extraordinariamente bajas, valoramos la necesidad de una única escala dirigida a los maestros. La EDAH permite evaluar los rasgos principales del TDAH de una manera sencilla y objetiva a través de la información aportada por el profesor del sujeto de estudio. Esta información es especialmente valiosa puesto que el profesor, a diferencia de los padres, puede comparar al alumno con el resto del grupo y valorar su conducta con mayor objetividad. Su información puede ser contrastada con la de los padres y ello nos permite conocer si el déficit es situacional, y por tanto ligado a un contexto, o si se trata de un trastorno “masivo”